PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MULYA

Nomor : 341/PER/DIR/RSM/R-2/III/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PEMBERIAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
DI RUMAH SAKIT MULYA

Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan pasien di Rumah Sakit Mulya maka
perlu adanya kebijakan yang mengatur tentang Hak Pasien dan Keluarga.
b. Bahwa dalam rangka memenuhi hak pasien dan keluarga tersebut salah satunya
adalah Hak untuk mendapatkan informasi medis dan lainnya yang berkaitan
dengan penyakitnya dan menolak tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien di lingkungan Rumah Sakit Mulya.

Mengingat :
a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. Permenkes No. 4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien
c. Peraturan Direktur Rumah Sakit Mulya Nomor : 122/DIR/RSM/R-1/II/2018
tentang Hak Pasien dan Keluarga.
d. Misi Rumah Sakit Mulya memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas
prima dan aman dengan berlandaskan prinsip dasar CARE untuk mencapai
kepuasan pasien dan keluarga.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2018 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
f. Undang- Undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang praktik
Kedokteran.

1
 g. Undang-Undang Republik Indonesia No.35 Tahun 2014 Tentang Perubahan
Atas Undang- Undang No.23 Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Peraturan Direktur Rumah Sakit Mulya tentang Pemberlakuan Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran dan penolakan tindakan kedokteran
di lingkungan Rumah Sakit Mulya.
Kedua : Pemberlakuan Panduan persetujuan tindakan kedokteran dan penolakan
tindakan kedokteran di lingkungan Rumah Sakit Mulya sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada
yang terkait untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Keempat : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 28 Maret 2019
Rumah Sakit Mulya

dr. Zul Indra, MM

Direktur

2
Tembusan :
1. Direktur Utama PT. Rigita Medika Mulya
2. Direktur PT. Rigita Medika Mulya
3. Seluruh Kepala Divisi, Kepala Bidang dan Kepala Bagian Rumah Sakit Mulya
4. Arsip

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam profesi kedokteran ini bukan hal yang baru tetapi persetujuan tindakan
kedokteran merupakan piranti hukum kedokteran yang sangat rumit untuk dipahami,
diterapkan dan menjadi alat bukti kesepahaman pasien dengan penolong.
Penghormatan terhadap hak-hak asasi manusia di bidang kedokteran atau patient
rights, ditetapkan sebagai salah satu kewajiban etik yang harus di patuhi oleh setiap
profesi kedokteran. Sesuai dengan perkembangan reformasi kehidupan masyarakat,
maka persetujuan tindakan kedokteran yang semula lebih terkait dengan kewajiban
etik telah berkembang menjadi kewajiban administrasi dan bahkan hukum.

1.2 Pengertian
Persetujuan Tindakan Medik atau persetujuan tindakan kedokteran dalam profesi
kedokteran adalah persetujuan dari pasien terhadap tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap dirinya. Penolakan tindakan medis adalah penolakan yang
dilakukan oleh pasien/penanngung jawab pasien atas tindakan yang akan diberikan
oleh tenaga medis. Pengisian formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis
diberikan setelah pasien tersebut diberikan penjelasan yang lengkap dan objektif
tentang diagnosis penyakit, upaya penyembuhan, tujuan dan pilihan tindakan yang
akan dilakukan.

1.3 Tujuan
Tujuan dari persetujuan tindakan kedokteran ini sendiri adalah :

3
 1) Bagi pasien adalah untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang
mengandung resiko atau akibat yang bakal tidak menyenangkan pasien.
2) Bagi dokter adalah sebagai sarana untuk memperoleh legitimasi (pengesahan)
atas tindakan medis yang akan dilakukan.
3) Terciptanya suatu hubungan hukum antara dokter dan pasien.

Tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit khususnya yang mempunyai

hubungan langsung dengan pasien adalah dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
Dalam hal melakukan tindakan medis adalah suatu tindakan yang bersifat
diagnostik/terapeutik (menentukan jenis penyakit/penyembuhannya) yang dilakukan
terhadap pasien, dokter akan berusaha semaksimal mungkin menjalankan tugas dan
kewajiban memberikan pertolongan penyembuhan bagi pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan, kemampuan dan kompetensi yang dimilikinya.
Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi
yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetuju an atau penolakan yang dianggap sah apabila:
a) Pasien telah diberi penjelasan/informasi
b) Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk
memberikan keputusan (persetujuan/penolakan); dan
c) Persetujuan harus diberikan secara sularela (tidak ada paksaan maupun hasutan).
Penandatanganan formulir persetujuan tindakan kedokteran maupun penolakan
tindakan kedokteran sangat penting dilakukan baik sebagai terpenuhi etika kedokteran
namun juga secara hukum. Yang terpenting adalah diskusi antara dokter dengan pasien
sebelum terjadinya pernyataan pasien dalam bentuk tanda tangan persetujuan tindakan
kedokteran maupun penolakan tindakan kedokteran.
Ketika dokter atau dokter gigi mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran, maka
harus diartikan bahwa persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui.
Dokter atau dokter gigi tidak boleh bertindak melebihi lingkup persetujuan tersebut,
kecuali dalam keadaan darurat, yaitu dalam rangka menyelamatkan nyawa pasien atau
mencegah kecacatan. Oleh karena itu sangat penting diupayakan agar persetujuan juga

4
mencakup apa yang harus dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam
pelaksanaan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.

BAB II
TATA LAKSANA

2.1 Pemberi Informasi

a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau pelaku pemeriksaan tindakan
memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak. DPJP
dapat mendelegasikan kepada dokter umum yang memiliki kompetensi
perihal tindakan medis dalam proses pemberian informasi dan penerimaan
persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi
delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh dengan benar.
b. Jika seorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan
pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa
dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan
pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya, untuk
memastikan bahwa persetujuan dibuat secara benar dan layak.

2.2 Penerima Informasi dan Pemberi Persetujuan

Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Yang berhak untuk
memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan KUHP perdata maka seorang yang berusia 21 tahun atau lebih
atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan.
2) Berdasarkan UU Nomor 33 Tahun 2002 tentang perlindungan anak, maka
setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang

5
 sudah bukan anak-anak. Dengan demikian mereka dapat dperbolehkan sebagai
orang dewasa dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.
b. Bagi pasien dibawah usia 21 tahun, persetujuan atau penolakan tindakan
kedokteran diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut
1) Ayah/Ibu kandung
2) Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien yang dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu adopsi
2) Saudara-saudara kandung
3) Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan tindakan kedokteran
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut;
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut;
1) Suami/Istri
2) Ayah/Ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara kandung

2.3 Kompetensi Pasien dan atau keluarga yang menandatangani persetujuan

tindakan kedokteran dan penolakan tindakan kedokteran

6
 Seseorang yang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan apabila:
1. Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang
jelas, menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.
2. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang
cukup lama dan mampu menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat
keputusan secara bebas.
Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau yang
kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang
pasien perlukan untuk mencapai pilihan/keputusan yang terinformasi.
Dokumentasikan semua keputusan yang pasien buat saat pasien kompeten, termasuk
diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat pasien kompeten lagi keputusan
tersebut harus didiskusikan lagi dengan pasien untuk memastikan keputusannya
konsisten.

2.4 Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten

Keluarga terdekat atau penanggung jawab pasien dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Dalam hal tidak
ada kesepakatan keluarga, maka dianjurkan agar dokter mempersilahkan keluarga
untuk mufakat dan hanya menerima persetujuan atau penolakan yang sudah
disepakati bersama.
Dokter dan Rumah Sakit Mulya tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan
hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula
penentuan mana yang lebih sah mewakili pasien dalam hal terdapat lebih dari satu
istri atau suami atau anak.
Dokter dan RS Mulya berhak memperoleh pernyataan yang benar dari pasien atau
keluarganya. Pada pasien yang tidak mau menerima informasi, perlu dimintakan
siapa yang ditunjuk oleh pasien tersebut sebagai wakil dalam menerima informasi
dan membuat keputusan apabila pasien menghendakinya demikian, misalnya wali
atau keluarga terdekatnya. Demikian pula pada pasien yang tidak mau
menandatangani formulir persetujuan, padahal ia menghendaki tindakan tersebut
dilakukan.

7
 Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan darurat medis,
sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan, maka
dokter dan Rumah Sakit Mulya dapat melakukan tindakan kedokteran demi
kepentingan terbaik pasien, dalam hal ini penjelasan dapat diberikan kemudian.

2.5 Prosedur Pemberian Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit

Mulya :
1. DPJP menginformasikan perihal tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien atau penanggung jawab pasien yang telah ditunjuk oleh pasien.
2. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada nomor 1
sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
3. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi ;
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya
tindakan kedokteran.
4. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :
a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi.
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya
dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing
alternatif tindakan

8
 e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan
darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga
lainnya.
5. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua
resiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang
dilakukan, kecuali;
a. Resiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
b. Resiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya
sangat ringan.
c. Resiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
6. Penjelasan tentang prognosis meliputi:
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)
7. Pada kolom lain-lain dapat dituliskan tambahan informasi yang diperlukan
seperti ruang pasca tindakan, pemberian analgesic paska tindakan
sedasi/anestesi, dll.
8. Penjelasan sebagaimana pengertian diatas harus diberikan secara lengkap
dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk
mempermudah pemahaman.
9. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada nomor 8 dicatat dan di dokumentasikan
dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan
penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan
pemberi penjelasan informasi dan penerima penjelasan.
10. Dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan tersebut kepada keluarga
terdekat dengan di dampingi oleh seorang tenaga kesehatan lainnya sebagai
saksi.
11. Pasca penjelasan DPJP menanyakan ulang kepada pasien atau penanggung
jawab pasien apakah mengerti atau tidak penjelasan tersebut.

9
 12. Hasil dari persetujuan tindakan kedokteran tersebut di dokumentasikan oleh
dokter di formulir persetujuan tindakan kedokteran yang telah disediakan oleh
RS Mulya dan disimpan dalam berkas rekam medis pasien.

2.6 Tindakan Medis yang memerlukan Persetujuan Tindakan Kedokteran

Sesuai Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent:
1. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
2. Semua Tindakan Anestesi dan Sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam)
3. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah
4. Semua Tindakan Yang Beresiko Tinggi

Tindakan di RS Mulya yang memenuhi ketentuan tersebut yaitu:

A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
Tindakan pembedahan: Minor dan Mayor (di unit rawat jalan maupun di kamar
operasi)
Tindakan invasive yang dimaksud:
1. Semua tindakan injeksi* dan imunisasi*
2. Pemasangan infus (termasuk infus intravena perifer*, infus vena dalam,
CVC, intraosseus, mahurkar)
3. Pemasangan NGT* (dengan atau tanpa bilas lambung)
4. Pemasangan kateter urin*
5. Pemasangan ETT
6. Semua punctie (intraarticular, pleura, ascites, suprapubik, lumbal, BMP)
B. Semua Tindakan Anestesi dan Sedasi (Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam)
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah*
D. Semua Tindakan Yang Beresiko Tinggi
Tindakan yang dimaksud termasuk:
1. Pemberian obat high concentrate dan high alert*
2. Reposisi non bedah
3. Resusitasi Jantung Paru*

10
 4. Pemasangan alat bantuan hidup dasar

 Tindakan medis yang dapat didelegasikan kepada perawat sesuai dengan

intruksi dokter (persetujuan tindakan kedokteran oleh dokter, tindakan oleh
perawat)

BAB III
DOKUMENTASI

1. Pasien atau keluarga/penanggung jawab pasien terlebih dahulu mendapatkan

penjelasan oleh DPJP atau dokter umum yang telah didelegasikan untuk
menjelaskan tentang diagnosis (WD &DD), dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, resiko, komplikasi, prognosis
dan alternative resiko, kemudian mengisi formulir persetujuan tindakan medis
(bila pasien setuju) atau mengisi formulir penolakan tindakan medis (bila pasien
tidak setuju).
2. Formulir persetujuan tindakan kedokteran dan form penolakan tindakan medis
yang telah terisi oleh DPJP atau Dokter yang mewakili penjelasan tindakan
medis tersebut dan telah di tandatangani oleh kedua belah pihak (dokter dan
pasien/penanngung jawab pasien) dan juga saksi disimpan dalam berkas rekam
medis pasien tersebut.
3. Berkas rekam medis pasien disimpan dalam unit rekam medis.

11
 BAB IV
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran di

Rumah Sakit Mulya, maka setiap petugas medis di RS Mulya dapat terlindungi baik
dari segi tuntutan hukum dan juga pasien dapat terjaga kerahasiaan penyakitnya dan
mendapatkan informasi yang akurat tentang penyakitnya.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Permenkes No. 290 tahun 2008 tentang Informed Consent.

1998. Petunjuk Pelaksanaan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Jakarta:Direktur Jendral

Pelayanan Medis

Capernito, Lynda Jual (2000), Aplikasi Pada Praktek Klinis Diagnosa Keperawatan,
edisi keenam, Jakarta:penerbit Buku Kedokteran, ECG.

13