DAERAH UNIT Model : Bend 29

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG Nomor :

UPT INSTALASI FARMASI

BUKTI BARANG DARI DAERAH /UNIT DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG
KEPADA DAERAH/UNIT RS MULYA ( PROGRAM HIV AIDS )

Tanggal
JUMLAH BARANG
Penyerahan Barang Diterima
NAMA OBAT SATUAN JUMLAH HARGA BARCODE
Barang Menurut dari Gudang
ANGKA HURUF
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7 8

Rapid Tes HIV 1 (SD-BIOLINE) E-

22-07-2022 IFK Card/Device 100 SERATUS 1,072,217
APBD 2021

Rapid Tes HIV 2 (FOKUS) E-APBD

Card/Device 25 DUA PULUH LIMA 347,500
2021

Zidovudine ( ZDV ) 300 mg /

Lamivudine ( 3TC ) 150 mg ( 60 Tablet 0 0
Tablet / Botol )

JUMLAH 1,419,717

Daerah Unit Dibuat di Kota Tangerang Tgl : 22-07-2022

Kota Tangerang Tgl : 22-07-2022
Rangkap 2 (dua)
Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang

Tanda Tangan : ................. Tanda Tangan : .................

Nama : apt. Arum Satifa, S.Farm Nama : Rita Retno P,AMF
NIP :- NIP : 198603102009012003
Pangkat/Gol : Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I - III/b
MENGETAHUI
PENGGUNA BARANG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

Tanda Tangan : .................

Nama : Ratna Sumirat, S.Si, M.Farm, Apt
NIP : 197805101997022001
Pangkat/Gol :