KOMITE PENCEGAHAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI) RUMAH SAKIT

1) Tersedianya Anggota Tim PPI yang Terlatih
Judul Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan
Tujuan
tugas-tugas tim PPI
Tim PPI adalah tim pencegahan pengendalian infeksi yang telah
Definisi Operasional
mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi
Tiap tiga tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga tahun
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Sumber Data Kepegawaian
Standar ≥ 75%
PIC Ketua Komite PPIRS

2) Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)

Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Terlindunginya pasien dan petugas dari infeksi
APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang digunakan untuk
melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien dari penularan penyakit di
Definisi Operasional
rumah sakit seperti masker, sarung tangan, penutup kepala, google,
apron, gaun dan sepatu boots
Frekuensi
Tiap minggu (daftar tilik)
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga minggu
Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD yang
Numerator
menyediakan APD (sesuai kebutuhan unit)
Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki
Denominator
APD (sesuai kebutuhan unit)
Sumber Data Survei
Standar ≥75%
PIC Ketua Komite PPI RS

3) Rencana Program PPI

 Judul Rencana program PPI
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI berupa
Definisi Operasional program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama
satu tahun
Frekuensi
Setiap bulan, triwulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber Data Tim PPI
Standar Ada
PIC Ketua Komite PPIRS

4) Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Judul Pelaksanaan program PPI sesuai rencana
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Pelaksanaan program PPI adalah pelaksanaan tahunan kegiatan tim PPI
Definisi Operasional berupa program dan kegiatan yang dilaksanakan di rumah sakit selama
satu tahun
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Triwulan bulan
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan setiap bulan sesuai rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan setiap bulan
Sumber Data Tim PPI
Standar 100 %
PIC Ketua Komite PPIRS

5) Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Dimensi Mutu Keselamatan
Terlindunginya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi
Tujuan
maupun bahan berbahaya
Definisi Operasional Alat pelindung diri adalah alat standar yang digunakan untuk
melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumah sakit, seperti masker, sarung tangan karet,
 penutup kepala, kaca mata, sepatu boots dan gaun
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah karyawan yang di amati yang tertib menggunakan APD sesuai
Numerator
SPO
Denominator Seluruh karyawan yang di amati
Sumber Data Survei observasi
Standar 100 %
PIC Ketua Komite PPIRS

6) Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan

Metode Enam Langkah dan Lima Momen **
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
Judul
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
momen. 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
Definisi Operasional
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan
Numerator metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
Denominator
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama
Sumber Data Laporan kepatuhan cuci tangan
Standar 100%
PIC Komite PPIRS
** indikator IPSG

7) Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang pelayanan
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang di alami oleh pasien yang di
Definisi Operasional peroleh selama di rawat di rumah sakit yang meliputi IADP, ISK,
VAP/HAP dan infeksi luka opeasi
Frekuensi
Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nonokomial dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 9%
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap / Ketua Komite PPIRS

8) Infeksi Daerah Operasi (IDO) *

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Sasaran Strategis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu tahun
dengan implant pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia,
Definisi Operasional B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negative (paling sedikit terdapat satu dari
tanda-tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak local, kemerahan
dan hangat local) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadinya infeksi
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Ekslusi Prosedur sirkumsisi : stitch abscess
Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100%
Bobot 0,075
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ 2%
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 2% → skor = 100
2% < Hasil ≤ 3% → skor = 75
3% < Hasil ≤ 4% → skor = 50
4% < Hasil ≤ 5% → skor = 25
Hasil > 5% → skor = 0
PIC Ketua Komite PPI RS
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku pedoman PPI th 2011
3. Buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
*indikator kinerja DIRUT

9) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine

Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter
Judul
urine
Dimensi Mutu Keselamatan
Mengetahui kualitas pemasangan dan perawatan urine bagi pasien
Tujuan
yang diindikasikan memakainya
Infeksi saluran kemih yang dimaksud adalah Infeksi Saluran Kemih
Simtomatik dengan
paling sedikit satu dari tanda-tanda berikut tanpa ada penyebab
lainnya:
Definisi Operasional
• Demam (> 38° C)
• Nyeri Pinggan
• Perubahan Warna Urin (keruh/Kemerahan)
• Nyeri Pada Pemasangan Kateter
Frekuensi
Setiap bulan oleh komite PPI-RS
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan oleh komite PPI-RS
 Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah 2 x 24 jam pemasangan
Numerator
kateter urine dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulan
Sumber Data Semua Ruang Rawat Inap
Standar ≤ 3.5 ‰
PIC Ketua Komite PPI RS

10) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) *

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Sasaran Strategis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥ 38°C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leucopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥ 12.000
SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Definisi Operasional Minimal disertai 2 dari tanda berikut :
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau
dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
- Ronki basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya
peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
Infiltrat baru atau progresif yang menetap; Konsolidasi; Kavitasi;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Ekslusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
(Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau
Formula
terpasang Ventilator ) x 1000
Bobot 0,075
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ 5,8‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5,8‰ → skor = 100
5,8 ‰ < Hasil ≤ 8,3‰ → skor = 75
8,3‰ < Hasil ≤ 10,8‰ → skor = 50
10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰→ skor = 25
Hasil > 13,6‰ → skor = 0
PIC Ketua Komite PPIRS
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku pedoman PPI th 2011
3. Buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
*indikator kinerja DIRUT
11) Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)
Judul Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan pasien dengan tirah
Tujuan
baring
Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP) adalah
pneumonia yang diawali dengan prosedur tirah baring yang biasanya
terjadi setelah 48 jam pasien dirawat.
Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah.
Sebagian besar penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh
Definisi Operasional terhisapnya bakteri yang berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran
gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi dan ventilasi mekanis
menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah resiko
pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp.,
Aspergillus sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang
terkontaminasi
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari perawatan pasien dengan tirah baring dalam 1 bulan
Sumber Data Seluruh ruang rawat inap
Standar ≤1‰
PIC Ketua Komite PPIRS

12) Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena
Catheter (CVC) *
Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) akibat pemasangan
Judul
Central Vena Catheter (CVC)
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan Central Vena
Tujuan
Catheter (CVC)
Infeksi Aliran Darah Primer Akibat Pemasangan Central Vena
Catheter (CVC) adalah IADP yang Komitebul tanpa ada organ atau
Definisi Operasional
jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi, yang diawali
dengan pemasangan CVC yang terjadi setelah 48 jam pemasangan
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Jumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central
Numerator
Vena Catheter (CVC) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC) dalam 1 bulan
Sumber Data Instalasi Anestestiologi dan Terapi Intensif (ICU)
Standar ≤0‰
PIC Ketua Komite PPIRS
*Indikator kinerja DIRUT

13) Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial/Health Care Associated

Infection (HAIs) di Rumah Sakit
Judul Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAIs di rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit
Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosokomial, pengumpulan
Definisi Operasional data (check list) pada instalasi yang ada di rumah sakit, minimal satu
parameter dari ILO < IADP < VAP < ISK
Frekuensi
Tiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan infeksi
Numerator
nosokomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber Data Survei
Standar ≥75%
PIC Ketua Komite PPIRS

14) Angka Kejadian Dekubitus Grade II / Lebih Akibat Perawatan di RS***

Judul Angka kejadian dekubitus grade II / lebih akibat perawatan di RS
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya kualitas asuhan keperawatan di rumah sakit terhadap
Tujuan
pencegahan insiden dekubitus
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir
pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada
area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Definisi Operasional
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu Rawat
Inap
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Jumlah pasien Rawat Inap yang mengalami decubitus dengan
Numerator
katagori / grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu
Jumlah pasien yang berisiko mengalami decubitus dengan katagori /
Denominator
grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu yang sama
Sumber Data Pasien Rawat Inap
Standar ≤ 3%
PIC Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan / Ketua Komite PPIRS
*** indikator MUTU RS