CAPAIAN POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI AKREDITASI SNARS EDISI 1.

1
No Elemen Penilaian Telusur Ketersediaan Keterangan
.
1. PPI 1 1. Regulasi tentang penetapan Tim PPI dilengkapi Ada Mengubah struktur organisasi
dengan pedoman kerja dan program kerja
2. Bukti rapat koordinasi Tim PPI dengan IPCN, Ada
termasuk tentang:
a. Penetapan angka infeksi yang akan diukur
b. Resiko infeksi serta supervisi yang akan
dilakukan
c. Laporan IPCN kepada ketua Tim PPI

3. Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS Ada Belum konsisten 3 bulan sekali
setiap 3 bulan
2. PPI 2 1. Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian Ada
tugasnya
A. Bukti surat keputusan penetapan perawat PPI/ Ada
IPCN RS
B. Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/ IPCN
sesuai dengan peraturan perundang - undangan
2. Bukti audit perawat PPI/ IPCN yang teratur Ada
3. Bukti laporan hasil audit perawat PPI/ IPCN kepada Ada
ketua Tim PPI
3. PPI 3 1. A. Bukti surat keputusan penetapan perawat PPI/ Ada
IPCN RS
B. Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/ IPCN
sesuai dengan peraturan perundang - undangan
1. Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/ Ada
IPCLN
4. PPI 4 1. Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI Belum ada Koordinasi dengan manajer
keuangan
2. Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang Tersedia -
kegiatan PPI, antara lain ketersediaan hand rub,
tissue, APD, dll
3. Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan Ada Analisis menggunakan GKM PPI
dari SISMADAK sesuai dengan MIRM 1.1 dan
PMKM 2.1 EP 3
4. Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini Ada Belum pernah mengikuti link/ tautan
(Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy web site
referensi, link/ tautan web site yang diikuti RS yang
dipergunakan untuk referensi program PPI)
5. PPI 5 1. Program tentang PPI yang meliputi: Ada –
a. Kebersihan tangan
b. Kebersihan lingkungan rumah sakit
c. Surveilans resiko infeksi
d. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
e. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan
antimikroba secara aman
f. Assessmen berkala terhadap resiko dan analisis
resiko, serta menyusun risk register
g. Menetapkan sasaran penurunan resiko (Lihat juga
AP 5.3)
h. Mengukur tingkat infeksi dan mereview resiko
infeksi
i. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
 PPI
2. Program kesehatan dan keselamatan staf yang
minimal meliputi: Ada Koordinasi dengan KKS dan K3RS
a. Identifikasi resiko staf terpapar atau tertular
berdasarkan epidemiology penyakit pasien di
rumah sakit
b. Penggunaan APD
c. Skrining awal pada waktu rekruitmen dan
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
d. Imunisasi/ vaksinasi
e. Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik
dan pajanan bahan infeksius
f. Pengobatan dan konseling
(Lihat juga KKS 8.2)
3. Bukti tentang pelaksanaan program PPI dari a sampai Ada Belum terlaksana semua
dengan i
(Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan)
4. Bukti pelaksanaan program kesehatan dan Ada Koordinasi dengan KKS dan K3RS
keselamatan staf
(Lihat pelaksanaan)
6. PPI 6 1. Regulasi tentang: Ada -
a. Pelaksanaan surveilans berdasarkan resiko infeksi
yang relevan akibat tindakan
b. Pelaksanaan surveilans berdasarkan infeksi yang
penting secara epidemiologis
2. Bukti pelaksanaan Ada -
3. Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian Ada -
infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2
4. Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS Ada Belum melalui SISMADAK
dengan RS lain atau benchmark dengan data melalui
SISMADAK
PPI 6.1 1. Bukti hasil analisis data kejadian infeksi Ada Menggunakan GKM PPI
 2. Bukti penyusunan rencana tindak lanjut (redesign Ada -
kegiatan) untuk menurunkan angka infeksi berdasar
atas hasil analisis pada EP 1
3. Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (redesign Belum ada Dilakukan hanya 1x
kegiatan) sebagai tindak lanjut dari EP 2
PPI 6.2 1. Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk Ada -
assesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat tindakan atau
penularan dan pengelolaan resikonya
2. Bukti pelaksanaan pengelolaan resiko berdasarkan Belum ada -
tingkat resiko
7. PPI 7 1. Regulasi tentang manajemen resiko infeksi pada Ada -
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA – Prosedur
dan proses invasif) seperti antara lain pencampuran
obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, lumbal
punksi, dll
2. Bukti risk register Ada -
Bukti strategi untuk menurunkan resiko infeksi
prosedur dan proses asuhan invasif
3. Bukti pelaksanaan startegi untuk menurunkan resiko Ada -
infeksi sebagai tindak lanjut EP 2
4. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk Ada -
menurunkan resiko infeksi.
PPI 7.1 1. Regulasi ttg manajemen resiko infeksi pada proses Ada -
kegiatan penunjang pelayanan beserta strategi
pencegahannya
1. Bukti tentang risk register infeksi pada prosedur dan Ada Menjadi 1 dengan risk register yang
proses sterilisasi lain,
Bukti strategi untuk penurunan resiko infeksi Untuk tindak lanjutnya, diprioritaskan.
Sehingga tidak semua dilakukan RTL.
2. Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan Ada -
linen/ loundri
Bukti strategi untuk penurunan resiko infeksi
 3. Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan Ada -
sampah
Bukti strategi untuk penurunan resiko infeksi
4. Bukti tentang risk register infeksi pada penyediaan Ada -
makanan
Bukti strategi untuk penurunan resiko infeksi
5. Bukti tentang risk register infeksi pada kamar Ada -
jenazah
Bukti strategi untuk penurunan resiko infeksi
PPI 7.2 1. Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk Ada Untuk yang luar pusat sterilisasi
desinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah yang belum ada
dilakukan di luar pusat sterilisasi
2. Bukti alur/ denah pusat sterilisasi Ada Yang ada bukti pencatatan dan
Bukti daftar inventaris alat di pusat sterilisasi pelaporan kegiatan sterilisasi
Bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan sterilisasi
3. Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi Belum ada -
dan desinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah di
luar pusat sterilisasi
4. Bukti supervisi sterilisasi dan desinfeksi tingkat Ada -
tinggi dan tingkat rendah di luar pusat sterilisasi
PPI 7.2.1 1. Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan Ada -
medis habis pakai dan regulasi alat single use yang
dipergunakan kembali (reuse)
2. Bukti monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan Ada Karena dulu ditetapkan tidak ada
hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan alat single use yang di reuse maka
penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai tidak ada tindak lanjut pelaksanaan.
PPI 7.3 1. Regulasi tentang unit kerja linen/ loundry Ada -
2. Denah bangunan loundry Ada -
Alur pelayanan di loundry
Daftar fasilitas/ alat di loundry
Laporan pelaksanaan loundry
3. (Bila linen dilaksanakan oleh pihak ketiga) - -
PPI 7.3.1 1. Regulasi tentang pengelolaan linen/ loundry Ada -
4. Bukti supervisi Ada -
PPI 7.4 1. Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan Ada -
limbah cair RS
2. Izin IPAL/ IPLC Ada -
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
3. Bukti pelaksanaan supervisi penanganan dan Belum ada -
pembuangan darah serta komponen darah
4. Bukti pelaksanaan supervisi pengelolaan limbah cair Belum ada -
5. Bukti laporan pajanan limbah infeksius Belum ada -
6. (Observasi)
7. Bukti supervisi: Belum ada -
a. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
b. Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah
c. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
d. Pengelolaan limbah cair
e. Pelaporan pajanan limbah infeksius
PPI 7.4.1 1. Bukti laporan pemulasaraan jenazah Ada Hanya berupa buku berisikan nama
pasien, tgl meninggal, alamat, TTd
yg membawa pulang
2. (Observasi)
3. Bukti supervisi Ada -
PPI 7.5 1. Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum Ada -
2. (Observasi)
3. (Observasi)
4. Dilaksanakan di luar RS: Ada
a. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS
b. Bukti izin transporter
c. Bukti izin pengolah limbah B3
 d. Bukti sertifikasi mutu
5. Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum Ada
yang dikelola
6. Bukti supervisi Ada
PPI 7.6 1. Regulasi tentang pelayanan makanan di RS Ada
2. (Observasi)
3. (Observasi)
4. Bukti supervisi Ada
PPI 7.7 1. Regulasi tentang pengendalian/ pemeriksaan Belum ada
mekanis dan teknis
a. Sistem ventilasi bertekanan positif
b. Biological safety cabinet
c. Laminary airflow hood
d. Termostat di lemari pendingin
e. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur
2. Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis Belum ada
sudah dilakukan
PPI 7.7.1 1. Regulasi tentang penilaian resiko pengendalian Ada
infeksi (ICRA) bila ada renovasi, konstruksi dan
demolisi
2. Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan dan Ada Hasil kualitas udara belum ada di Tim
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak PPI
renovasi
8. PPI 8 1. Regulasi tentang penempatan pasien dengan Ada
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunocompromised
2. (Observasi)
3. Bukti supervisi Ada
PPI 8.1 1. (Observasi) penempatan pasien airborne diseases,  Saat ini yang tersedia di lantai 2, utk
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya ruang yang lain termasuk UGD
belum tersedia ruang khusus pasien
 airborne diseases.
 Semua petugas dan pengunjung atau
pasien yang lainnya diberikan
masker bedah.
2. Bukti supervisi Ada
3. Bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif Belum ada Belum ada pencatatan
mekanis atau alami dan penempatan pasien secara
alami
4. Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan Belum ada
PPI 8.2 1. Regulasi tentang penempatan pasien infeksi air borne Belum ada
dalam waktu singkat jika tidak tersedia kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik) di rumah sakit
2. (Observasi)
3. Bukti supervisi Belum ada
4. Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan Belum ada
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
dengan penyakit menular (outbreak)
PPI 8.3 1. Regulasi tentang skenario penempatan pasien bila Belum ada
terjadi ledakan pasien (outbreak) dengan penyakit
infeksi airborne
2. Bukti skenario penempatan pasien bila terjadi Belum ada
outbreak
3. Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan Belum ada
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi airborne
9. PPI 9 1. Regulasi tentang Hand Hygiene Ada
2. (Observasi)
3. (Subyektif) (Observasi)
4. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang Hand Hygiene Ada
PPI 9.1 1. Regulasi tentang penggunaan APD Ada
 2. (Observasi)
3. (Subyektif) (Observasi)
4. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan Ada
APD
10. PPI 10 1. Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara Belum ada
data surveilans dan data indikator mutu, termasuk
PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
2. Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan Ada Belum konsisten
merancang ulang untuk perbaikan
3. Bukti pengumpulan data, analisis data dan rencana Ada
perbaikannya
4. Bukti penyampaian hasil analisis data dan Belum ada
rekomendasi kepada komite PMKP setiap 3 bulan
11. PPI 11 1. Program pelatihan dan edukasi tentang PPI Ada Koordinasi dengan KKS
2. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis Ada Lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6
dan non klinis oleh narasumber yang kompeten
Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
3. Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada Belum ada
perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
4. Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga Ada
dan pengunjung
5. Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu Ada
keseluruhan unit di RS secara berkala

Dokumen = 79,2 %

Bukti Implementasi = 76,2 %