Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
(KKPRS-PERSI Tahun 2005)
HARM / CEDERA
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b.Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal- aise,
mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d.Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission
Proses of Care
Non Error
12
SPO cara Identifikasi Pasien
Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien,
setiap petugas harus memperkenalkan diri, dan kemudian :
1. Secara verbal: menanyakan nama pasien
2. Secara visual: melihat ke gelang pasien dua dari tiga
identitas, cocokkan dengan perintah dokter
• Look alike sound alike seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine
• Elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari
2 mEq/ml, potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml,
natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan
tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan
Sutoto.KARS 73
Sasaran lV:
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sutoto.KARS 87
TIME OUT
Sutoto.KARS 88
PANDUAN
Sebelum Induksi
Anestesi:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed consent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
Sutoto.KARS 89
PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah
…….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
Sutoto.KARS 90
PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPER ASI
Sutoto.KARS 135
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak
aman, dan segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan
saat di daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard /
tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan
terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota
keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah
jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk
memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan
ELEMEN PENDUKUNG
UPAYA
MENURUNKAN RISIKO CEDERA KARENA
JATUH
•
Proses terintegrasi : mengembangkan kebijakan/
menyusun SOP
•
Melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan
dan asesmen ulang risiko jatuh
•
Monev pelaksanaan program pencegahan pasien
jatuh:
Monitoring laporan insiden pasien jatuh
•
Observasi pelaksanaan pencegahan pasien jatuh
Pelaporan IKP
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Setiap ada insiden, orang yang terlibat langsung / mengetahui / melihat
insiden, melaporkan kepada pimpinan diatasnya (kepala jaga/ kepala ruang/
koordinator/ perawat pengganti/ Kepala Unit/ kepala Devisi/ manajer) pada saat
kejadian.
2. Atasan yang menerima laporan melakukan investigasi sederhana tentang
insiden yang dilaporkan
3. Atasan yang menerima laporan setelah mendapat informasi tentang data
laporan insiden melakukann grading risk dan menandatangani laporan
4. Laporan insiden diserahkan Komite PMKP maksimal 2 x 24 jam
5. Komite PMKP melakukan Analisis Insiden berdasarkan Grading Risk
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
mg.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 mg
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Komite PMKP , waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh
Komite PMKP , waktu maksimal 45 hari
6. Komite PMKP membuat laporan dan rencana tindak lanjut kepada direktur
setiap periode yang ditentukan
7. Rekomendasi dari direktur diberikan umpan balik kepada unit – unit terkait
8. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite PMKP
TABEL 1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
TK
Deskripsi Dampak
RIKS
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
Low Low Moderate High Extreme
2
Skor risiko = 3 X 2 = 6