FORM SUPERVISI PPI

RS PRIMA HUSADA SUKOREJO

STAF YANG DISUPERVISI

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tanggal Supervisi :

Standar Dilakukan
No. Komponen yang dinilai Bukti
STARKES Ya Tidak
INPUT
1. Tersedia regulasi PPI meliputi R PPI 1 EP 1 Pedoman PPI

a. Penyelenggaraan PPI di RS
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan Medis dan atau
BMHP
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi
dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan tangan
l. Peningkatan mutu dan
program edukasi
m. Edukasi Pendidikan dan
pelatihan
2. Tersedia regulasi terkait R PPI 1 EP 2 SK Komite
penetapan komite/ tim PPI Pedoman PPI
dilengkapi dengan pedoman kerja Program
dan Program Kerja Kerja
3. Terdapat bukti tentang dukungan D PPI 1 EP 4 RBA yang
direktur RS meliputi tapi tidak diacc
terdapat terbatas pada: Pengajuan
a. Ketersediaan anggaran pelatihan/sem
b. SDM yang terlatih inar/workshop
c. Sarana prasarana dan IPCN
perbekalan untuk mencuci Pengajuan
tangan berbasis alcohol sarpras PPI
(handrub), dan mencuci
tangan dengan air mengalir
(handwash), kantong
pembuangan sampah
infeksius dll
d. Sistem manajemen informasi
untuk mendukung
penelusuran risiko angka, dan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 tren infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan
e. Sarana penunjang lainnya
untuk menunjang kegiatan
PPI

Wawancara Komite/ Tim PPI dan

IPCN
W
4. Observasi kelengkapan fasilitasi O PPI 1 EP 4
pendukung penyelenggaraan
kegiatan PPI

Wawancara Komite/ Tim PPI dan W

IPCN
5. Tersedia regulasi tentang: R PPI 1.1 EP 1 SK IPCLN
a. Penetapan perawat PPI/
IPCN purna waktu dan IPCLN
b. Jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
6. Tersedia regulasi tentang R PPI 2 EP 1 Pedoman PPI
program PPI yang terdiri dari Program PPI
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
7. Terdapat MOU dengan pihak D PPI 4 EP 5 TDD
ketiga dan sertifikasi mutu

Wawancara komite/ Tim PPI dan W

IPCN
8. Terdapat regulasi tentang BMHP R PPI 4.1 EP 1 Pedoman
yg dapat digunakan kembali CSSD
meliputi: SPO
a. Alat dan material yang dapat E – D TDD
dipakai kembali
b. Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik
c. Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan
yang menandakan alat tidak
dapat dipakai
d. Proses pembersihan setiap
alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan
mengikuti protocol yg jelas
e. Pencantuman identifikasi
pasien pada BMHP untuk
hemodialysis
f. Pencatatan BMHP yang reuse
di RM
g. Evaluasi menurunkan risiko
infeksi BMHP yg di reuse
9. Tersedianya regulasi tentang R PPI 4.1 EP 2 Pedoman
standardisasi BMHP yang CSSD
digunakan ulang SPO
penggunaan
alat re-use
10. Tersedia regulasi tentang R PPI 6 EP 1 Pedoman
penetapan unit kerja pengelola Pelayanan
linen/ laundry Laundry

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
11. Tersedia bukti tentang: D PPI 7 EP 4 Dokumen
a. MOU dengan pihak vendor limbah
transporter dan pengolah
B3
b. Izin transporter
c. Izin pengolah B3
d. Sertifikasi mutu

Wawancara IPCN dan PJ Kesling W

12. Tersedia kerjasama dengan pihak D PPI 7.2 EP 2 Dokumen
luar RS, Izin transporter, Izin vendor limbah
pengelolaan limbah B3 dan
sertifikasi mutu

Wawancara IPCN dan IPSRS W

13. Tersedia regulasi tentang R PPI 8 EP 1 Pedoman
pelayanan makanan di rumah pelayanan
sakit meliputi: gizi
a) Pelayanan makanan di rumah
sakit mulai dari pengelolaan
bahan makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat
makan untuk mengurangi risiko
infeksi dan kontaminasisilang;
b) Standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai dengan
peraturan perundangantermasuk
bila makanan diambil dari sumber
lain di luar rumah sakit
14. Terdapat regulasi tentang proses R PPI 10.1 EP 1 Pedoman PPI
pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
15. Tersedia regulasi tentang hand R PPI 11 EP 1 Pedoman PPI
hygiene yang mencakup SPO hand
kapan, di mana, dan bagaimana hygiene
melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
16. Terdapat regulasi tentang R PPI 11.1 EP 1 Pedoman PPI
penggunaan alat pelindung diri, SPO APD
tempat yang harus menyediakan SE APD covid
alat pelindung diri dan pelatihan Tumandok
cara memakainya pelatihan PPI
dasar
17. Terdapat regulasi tentang R PPI 12 EP 1 Pedoman
manajemen data terintegrasi Manajemen
antara data surveilans dan data Data
indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara mutu  Lihat
pedoman PMKP
18. Tersedia regulasi terkait program R PPI 13 EP 1 Pedoman PPI
pelatihan dan edukasi tentang Program
PPI yg meliputi: Kerja
a. orientasi pegawai baru baik
staf klinis maupun non klinis
di tingkat rumah sakit

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 maupun di unit pelayanan
b. staf klinis (PPA) secara
berkala
c. staf non klinis
d. pasien dan keluarga
e. pengunjung
PROSES

19. Terlaksana koordinasi melibatkan D PPI 1 EP 3

pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI,
meliputi:
a. Menetapkan kriteria untuk
mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
b. Menetapkan metode
pengumpulan data
(surveilans
c. Membuat strategi untuk
menangani risiko PPI dan
pelaporannya
d. Berkomunikasi dengan
semua unit untuk
memastikan program
berkelanjutan dan proaktif
20. Terlaksana supervise oleh D PPI 1.1 EP 2
perawat PPI/ IPCN terkait semua
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS

Wawancara pada IPCN/ Kepala

Unit/ Kepala Ruangan dan Kepala W
Instansi
21. Terlaksana hasil evaluasi D PPI 2 EP 2
pelaksanaan program PPI
beserta rencana tindak lanjutnya
22. Terlaksana surveilans data D PPI 3 EP 2
secara periodic meliputi
a. Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait
intubasi, bantuan ventilasi
mekanis, trakeostomi dll
b. Saluran kemih seperti
kateter, pembilasan urine
dan lain-lain
c. Alat invasive intravascular,
saluran vena verifier, saluran
vena sentral, dll
d. Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur
aseptic dll
e. Penyakit dan organisme
yang penting dari sudut
epidemiologic seperti
multidrug resistant organism
dan infeksi yang virulen
f. Timbulnya penyakit infeksi
baru/ timbul kembali penyakit
infeksi di masuarakat
Data surveilans dianalis setiap

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 triwulan

Wawancara komite/ tim PPI dan W

IPCN
23. Terlaksana pengelolaan sterilisasi D PPI 4 EP 1
mengikuti peraturan perundang-
undangan

Wawancara IPCN dan Kepala W

staf CSSD
24. Terlaksana D PPI 4 EP2
a. Pelatihan tentang
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi berupa:
TUMANDOK dan evaluasi
b. Terlaksana supervisi trkait
sterilisasi

Wawancara IPCN dan Kepala/ W

Staf CSSD
25. Observasi proses pembersihan, D PPI 4 EP 3
desinfeksi dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di
semua area di RS

Wawancara IPCN, Kepala/ Staf

CSSD, Kepala unit/ Staf unit W
pelayanan
26. Observasi tempat penyimpanan D PPI 4 EP 4
peralatan medis dan/ atau BMHP
bersih dan steril

Wawancara IPCN, Kepala/ Staf

CSSD, Kepala unit/ Staf unit W
pelayanan
27. Terlaksana: D PPI 4.1 EP 3
a) Supervisi
b) Tindak lanjut hasil supervise
c) Alat & material yg dapat
dipakai kembali
d) Jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik
e) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan
yang menandakan alat tidak
dapat dipakai
f) Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan
mengikuti protocol yg jelas
g) Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi BMHP yang di
reuse

Wawancara Komite/ Tim PPI dan W

IPCN
28. Observasi pelaksanaan O PPI 5 EP 1
pembersihan dan disinfeksi

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 permukaan dan lingkungan

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN dan PJ Kesling
29. Terlaksana hasil pengkajian risiko D PPI 5 EP 2
sebagai dasar pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area
beresiko tinggi

Observasi pelaksanaan O
pembersihan dan desinfeksi
tambahan di area berisiko tinggi

Wawancara komite/ tim ppi, W

IPCN, PJ Jesling
30. Terlaksana supervisi terkait D PPI 5 EP 3
proses pembersihan dan
disinfeksi lingungan beserta
tindak lanjut hasil supervise

Wawancara IPCN, Komite/ Tim W

PPI dan PJ Kesling
31. Observasi pengelolaan linen/l O PPI 6 EP 2
laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan dan
distribusi

Wawancara IPCN, Komite/ Tim W

PPI
32. Terlaksana supervise oleh IPCN D PPI 6 EP 3
terhadap pengelolaan linen/
laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan
oleh pihak luar RS beserta tindak
lanjut hasil supervisi

Wawancara IPCN W
33. Terlaksana pengelolaan limbah D PPI 7 EP 1
RS meliputi
a. Pengelolaan limbah caitan
tubuh infeksius
b. Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah
c. Pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
d. Pengelolaan limbah cair
e. Pelaporan pajanan limbah
infeksius

Wawancara IPCN dan PJ Kesling W

34. Terlaksana supervise dan tindak D PPI 7 EP 2
lanjut terkait penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan
regulasi, dipantau dan dievaluasi
serta tindak lanjutnya

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 Wawancara IPCN dan PJ Kesling W
35. Observasi proses kegiatan kamar O PPI 7.1 EP 2
mayat dan kamar bedah mayat
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Wawancara IPCN dan kepala/ W

staf kamar jenazah
36. Terlaksana supervises dan tindak D PPI 7.1 EP 3
lanjut hasil supervise terkait
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

Wawancara komite/ Tim PPI dan W

IPCN
37. Observasi kepatuhan tugas O PPI 7.1 Ep 1
dalam pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

Wawancara IPCn, IPCLN, W

Kepala/ Staf unit pelayanan
Petugas CS
38. Terlaksana supervise oleh IPCN D PPI 7.2 EP 4
terkait pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan di
luar RS (Form ceklist dan lapran
pelaksanaan supervise)

Wawancara IPCN, IPSRS, PJ W

Kesling, PJ CS dan kepala unit.
Kepala ruangan
39. Terlaksana kepatuhan prinsip- D PPI 7.2 EP 5
prinsip PPI sesuai regulasi

Wawancara Komite/ Tim PPI dan W

IPCN
40. Terlaksana supervisi oleh IPCN: D PPI 7.2 EP 4
a) Form ceklist
b) Laporan Pelaksanaan supervisi

Wawancara W
• IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab Kesling
• Penanggung jawab Cleanning
41. Terlaksana pemantauan D PPI 7.2 EP 5
kepatuhan prinsip2PPI sesuai
regulasi

Wawancara Komite/Tim PPI dan W

IPCN
42. Observasi penyimpanan bahan D PPI 8 EP 2
makanan,
pengolahan, pembagian/ O
pemorsian, dan distribusi
makanan sudah sesuai dengan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 peraturan perundang-undangan.

Wawancara kepala/ staf gizi W

43. Observasi penyimpanan O PPI 8 EP 2
makanan dan produk nutrisi

Wawancara kepala/ staf gizi W

44. Terlaksana pengendalian D PPI 9 EP 1
mekanis dan teknis (mechanical
dan engineering control) minimal
untuk fasilitas
meliputi:
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
e) Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan
alat dapur

Wawancara IPCN, IPSRS, W

Kepala/ Staff unit terkait
45. Terlaksana penilaian risiko D PPI 9 EP 2
pengendalian infeksi (infection
control risk
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi:
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi
kegiatan
proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko
pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi
antara kelompok
risiko pasien dan tipe kontruksi
kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi
berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan

Wawancara Komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan bagian umum
46. Terlaksana penilaian risiko D PPI 9 EP 3
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
pada
semua renovasi, kontruksi dan
demolisi.

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan bagian umum
47. Observasi ketersediaan ruangan D PPI 10 EP 1
untuk pasien imunitas rendah

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan Kepala unit/ Kepala
ruangan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
48. Terlaksana supervise terhadap D PPI 10 EP 2
proses transfer pasien airborne
diseases

Observasi pelaksanaan proses O

transfer pasien airborne diseases
di dalam RS dan luar RS

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN dan Kepala unit/ Kepala
ruangan
49. Observasi ketersediaan ruang O PPI 10 EP 3
isolasi untuk menemparkan
pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika RS tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negative

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan Kepala unit/ Kepala
ruangan
50. Terlaksana supervise ruang D PPI 10 EP 4
tekanan negative dan
penempatan pasien secara rutin

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan Kepala unit/ Kepala
ruangan
51. Observasi ketersediaan ruang D PPI 10.1 EP 2
isolasi dengan tekanan negative
bila terjadi ledakan pasien
(outbreak)

Wawancara Komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan Kepala unit/ Kepala
ruangan
52. Terlaksana edukasi kepada staf D PPI 10.1 EP 3
tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air
borne, berupa: TOR, laporan
pelaksanaan, daftar
hadir, evaluasi

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan Kepala unit/ Kepala
ruangan
53. Observasi ketersediaan sabun, O PPI 11 EP 2
disinfektan, erta tissue/ handuk
sekali pakai tersedia di tempat
cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, kepala unit/ kepala
ruangan
54. Terlaksana pelatihan hand D PPI 11 EP 2
hygiene
kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak,

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 berupa: TOR, laporan
pelaksanaan, daftar hadir,
evaluasi
55. Observasi kepatuhan staf O PPI 11.1 EP 2
terhadapa pemakaian APD
secara tepat dan benar

Wawancara Komite/ Tim PPI, W

IPCN, dan kepala unit/ kepala
ruangan
56. Observasi ketersediaan alat O PPI 11.1 EP 3
pelindung diri sudah cukup sesuai
regulasi
57. Terlaksanan pelatihan D PPI 11.1 EP 4
penggunaan alat pelindung diri
kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak, berupa
TUMANDOK dan hasil evaluasi

Wawancara komite/ Tim PPI, W

IPCN, Kepala unit/ Kepala
ruangan, dan staf ruangan
58. Terlaksana pertemuan berkala D PPI 12 EP 2
antara Komite/ Tim
Penyelenggara mutu dan Komite/
Tim PPI untuk berkoordinasi
berupa: notulen rapat dan daftar
hadir

Wawancara Komite/ Tim W

penyelenggara mutu dan komite/
tim PPI
59. Terlaksana pelatihan untuk D PPI 13 EP 2
semua staf klinik dan nonklinik
berupa TUMANDOK dan hasil
evaluasi

Wawancara staf klinik dan W

nonklinik
60. Terlaksana edukasi untuk pasien, D
keluarga, dan pengunjung

Wawancara IPCN, Pasien/ W

Keluarga/ Pengunjung
OUTPUT
61. Tedapat bukti pelaporan pajanan D PPI 7 EP 3
limbah infeksius dengan regulasi
dan dilaksanakan pemantauan,
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Bukti tentang:
a. Hasil supervise
b. Pelaporan pajanan limbah
infeksius
c. Tindak lanjut hasil
supervise

Wawancara IPCN dan PJ Kesling W

62. Terdapat laporan kegiatan D PPI 7.1 EP 1
pemulasaran jenazah dan
bedah mayat

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com
 Wawancara IPCN dan Kepala/ W
Staf kamar jenazah
63. Terdapat bukti data dokumen D PPI 7.2 EP 3
limbah benda tajam dan jarum
yg dikelola.

Wawancara IPCN, IPSRS, PJ W

Kesling, dan PJ CS
64. Terdapat bukti hasil analisis data D PPI 12 EP 3
dan rekomendasi Komite/ Tim
PPI diberikan kepada komite/ tim
penyelenggara mutu setiap 3
bulan

Wawancara komite mutu dan W

komite PPI

PIC Pasuruan, ………………………

Yang Melakukan Supervisi

…………………………………
………………………………

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec. Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-primahusada.com
www.rs-primahusada.com