SURAT PERSETUJUAN PENGGANTIAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PASIEN (DPJP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

No. HP :

Saya sebagai penanggung jawab pasien , telah memberikan PERSETUJUAN untuk

penggantian Dokter Pennggung Jawab Pasien (DPJD) pada pasien sebagai berikut:

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

DPJP Sebelumnya :

DPJP Pengganti :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Malang,..................................

Yang menyatakan Petugs RS

(..................................) (...................................)