No.

MR

NAMA PENDERITA :

ALAMAT PENDERITA :

CATATAN MEDIK PENDERITA

DIRAWAT (RAWAT INAP PARTUS)
TAHUN

BIDAN NI KADEK RISNAWATI, AMd.Keb.

JL. BATAS DUKUH SARI GANG RAJAWALI NO. 40
SESETAN – DENPASAR SELATAN
 BIDAN NI KADEK RISNAWATI, AMd.Keb.
JL. BATAS DUKUH SARI GANG RAJAWALI NO. 40
SESETAN – DENPASAR SELATAN

PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Nomor : …………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….
2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………….
4. Pekerjaan : ………………………………………………………….
5. Diagnosa : ………………………………………………………….
6. Tindakan : ………………………………………………………….

Penanggung Jawab (Keluarga)

1. Nama : ………………………………………………………….
2. Alamat : ………………………………………………………….
3. No. Telepon : ………………………………………………………….
4. Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………….

Bersama ini saya menyatakan kesediannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur
pengobatan pada diri saya. Persetujuan ini saya buat setelah mendapat penjelasan dari
petugas kesehatan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut diatas.

Denpasar,
Penanggung Jawab Pasien

sd(……………………………..) (……………………………)

Petugas Pelaksana

(.……………………………)
NI KADEK RISNAWATI, AMd.Keb. Nomor RM :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN Tanggal masuk di rawat :
KANDUNGAN Tanggal pengkajian :

Dokter yang merawat : Cara Masuk :

An : IRJ Unit Emergeni
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin

KELUHAN SUBYEKTIF
Keluhan Utama :

Riwayat Menstruasi
Umur Menarrche : Lamanya haid : Hari, Jml darah haid : x ganti pembalut
Haid Terakhir : Perkiraan Partus :
Dismonerhoe Spoting Menorragia Metrorhagia PMS

Riwayat Perkawinan : , Kawin : x

Kawin Umur : thn, dengan suami I : th, ke II : th

Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu

G P A Hidup
Tgl Tempat Jenis Penolong Keadaan Anak
No UK Penyulit BBI
Partus Partus Persalinan Persalinan Sex

Riwayat Hamil ini :

Hamil Muda : Mual Muntah Pendarahan Lain-lain
Hamil Tua : Pusing Sakit kepala Perdarahan Lain-lain

Riwayat Penyakit yang lalu / operasi :

Pernah dirawat ……………………, Kapan : ……………..… Dimana : ……………………….

Pernah dirawat ……………………, Kapan : ……………..… Dimana : ……………………….

Riwayat Penyakit Keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit :
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit jiwa

Kelainan bawaan Hamil kembar TBC Epilepsi Alergi

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

No. 938/Menkes/SK/VIII/2007
TENTANG STANDAR ASUHAN KEBIDANAN
NI KADEK RISNAWATI, AMd.Keb.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Nama: Alamat: Bagian/U.P.F No. Pasien :
Tanggal CATATAN Nama/Paraf