ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. RM / No. Reg :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU Tanggal / waktu masuk :
HAMIL Tanggal/ waktu Pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan :  IRJ (Instalasi Rawat Jalan)
 IRD ( Instalasi Rawat Darurat)
Graha Spesialis
A. SUBJEKTIF
1. Keluhan
Utama : ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ....... thn, lamanya haid .......... hari, jumlah darah haid : ..... kali ganti pembalut
HPHT : ................................... TP : ................................
 Dismenorhoe  Spotting  Menorragia  Metrorhagia  Pre menstruasi syndrome
3. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah Perkawinan :  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan :I ……. Thn II..........Thn
4. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No. Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Partus Kehami Persalinan Persalinan Kelamin / Anak
lan Berat Lahir Sekarang

5. Riwayat Hamil Ini

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain : ...........
Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Lain-lain : ...........
6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi
 Pernah dirawat : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
 Pernah dioperasi : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
7. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa
 Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ...........
8. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma
 Polip Servix  Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Lain-lain : ...........
9. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... thn
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........
10. Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
Pola makan : ..... kali/hari
Pola minum : ..... cc/hari ;  Alkohol  Obat-obatan / jamu  Kopi  Lain-lain : ...........
Pola eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : .................... ; BAK terakhir jam : ..........
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : .......................... ; BAB terkahir jam : ............
Pola istirahat : Tidur : ..... jam/hari ; Tidur terakhir jam : ...............
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :  Positif  Negatif
Social support dari :  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain
B. OBJEKTIF
 1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
Skala Nyeri :  nyeri ringan 0-3  nyeri sedang 4-7  nyeri berat
Resiko jatuh :  resiko rendah  resiko sedang  resiko tinggi
Tingkat ketergantungan :  self care  partial/intermediate care  total care
2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat  Sklera ikteric  Pandangan kabur
Leher :  TVJ …………… cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :  Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain

Inspeksi :  Membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran vena

 Linea Alba  Linea Nigra  Striae livide  Striae albican 
Luka bekas operasi  Lainlain : ...............
TFU : ........................ (...... cm) ; Letak Punggung : Puka / Puki ; Presentasi : Kep / Bok
 Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : ................................ gram
DJJ ....... x/mnt  teratur  tidak teratur
His / kontraksi : ......... x/mnt  teratur  tidak teratur
Genitalia :
Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air-air
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT : Portio .............., pembukaan ..... cm, ketuban (+/-), penurunan (HI /II /III / IV)
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong
Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema  Refleks Patella

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
CTG : .............................................................................................................................................
USG : ............................................................................................................................................
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. ANALISA
G ........ P ........ A ........ hamil ........... minggu dengan .................
Janin ............................................................................................
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Kolaborasi dengan dokter,advis………………………………………………………………………………
 Memberikan resep dan surat konsul,……………………………………………………………………..
 KIE :
 Tanda-tanda bahaya kehamilan
 Cara minum obat
 Pola istirahat
 Perawatan Payudara
 ...............................................................................................................................
 Menyepakati kunjungan berikutnya, tgl ....................................
 Konseling rencana persalinan, ibu memutuskan melahirkan di …………. , secara normal/SC,
ditolong dokter/bidan.

Bidan yang mengkaji,

( )

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

 No. RM / No. Reg :
Nama :
Umur :
Alamat :
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU Tanggal masuk :
BERSALIN Tanggal Pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan :  IRJ (Instalasi Rawat Jalan)
 IRD ( Instalasi Rawat Darurat)
A. SUBJEKTIF
1. Keluhan
Utama : ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ....... thn, lamanya haid .......... hari, jumlah darah haid : ..... kali ganti pembalut
HPHT : ................................... TP : ................................
 Dismenorhoe  Spotting  Menorragia  Metrorhagia  Pre menstruasi syndrome
3. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah Perkawinan :  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan : ……. Thn
4. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kelamin / Anak
Berat Lahir Sekarang

5. Riwayat Hamil Ini

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain : ...........
Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Lain-lain : ...........
6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi
 Pernah dirawat : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
 Pernah dioperasi : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
7. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa
 Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ...........
8. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma
 Polip Servix  Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Lain-lain : ...........
9. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... thn
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........
10. Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
Pola makan : ..... kali/hari
Pola minum : ..... cc/hari ;  Alkohol  Obat-obatan / jamu  Kopi  Lain-lain : ...........
Pola eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : .................... ; BAK terakhir jam : ..........
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : .......................... ; BAB terkahir jam : ............
Pola istirahat : Tidur : ..... jam/hari ; Tidur terakhir jam : ...............
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :  Positif  Negatif
Social support dari :  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
 TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat  Sklera ikteric  Pandangan kabur
Leher :  TVJ …………… cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :  Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain
Inspeksi :  Membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran vena 
Linea Alba  Linea Nigra  Striae livide  Striae albican  Luka bekas
operasi  Lain-lain : ...............
TFU : ........................ (...... cm) ; Letak Punggung : Puka / Puki ; Presentasi : Kep / Bok
 Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut
Taksiran Berat Janin : ................................ gram
DJJ ....... x/mnt  teratur  tidak teratur
His / kontraksi : ......... x/mnt  teratur  tidak teratur
Genitalia :
Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan  Darah  Darah Lendir  Air-air
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
Vaginal Toucher : Portio .............., pembukaan ..... cm, ketuban (+/-), penurunan (HI /II /III / IV)
Kesan panggul : .....................................................................................................
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong
Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema  Refleks Patella

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
CTG : .............................................................................................................................................
USG : ............................................................................................................................................
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. ANALISA
G ........ P ........ A ........ hamil ........... minggu dengan .................
Janin ............................................................................................
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
 Memfasilitasi informed consent,ibu memutuskan persalinan secara pervaginam/SC
 Mengobservasi TTV, His, DJJ,Kemajuan Persalinan (hasil terlampir)
 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu dapat menghabiskan …… porsi
 KIE :
 Tehnik Relaksasi
 Cara Meneran
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, alat tersedia dan pasien dalam posisi nyaman

Bidan yang mengkaji,

( )

ASUHAN KEBIDANAN LANJUTAN UNTUK PERSALINAN KALA 1 S.D KALA 4

NAMA : ...................................................... MEDREG/REG : ........................................

UMUR : ...................................................... RUANG : .........................................

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/NAMA

S : mules yang semakin kuat dan ingin meneran

O : KU : Baik, TD : ........mmHg, N : ........x/mnt

RR : .........x/mnt, S : ......˚ C

TFU : ....cm,TBJ : .......gr,puka/puki,Letkep/letsu

HIS : .........

DJJ : ..........x/mnt

VT : oleh dokter/bidan

Portio : ..............., pembukaan ... cm, Ketuban( )

Presentasi : ......, Penurunan : H1/H2/H3/H4

A : G...P...A...Hamil .... mgg, Kala II

P:

Pkl. 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, klien

memahami
Pkl. 2. Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu
didampingi keluarga
3. Melakukan amniotomi,ketuban jernih/keruh/bau
Pkl. 4. Mendampingi dokter OBSGYN dalam menolong
persalinan,dilakukan episiotomi/tidak,bayi lahir secara
spontan/vaccum/forceps,JK laki-laki/perempuan,
BB/TB .........gram/.......cm, APGAR SCORE ......,kelainan
kongenital mayor ada/tidak
Pkl. 5. Melakukan IMD, IMD berhasil pada menit ke .....

S : mules (+)

O : K/U Baik, TFU ……, kontraksi baik, Palpasi : Tidak ada janin
kedua

A : Partus Kala III

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, klien

memahami
2. Menyuntikan oksitosin 10 iu IM, ada/tidak ada alergi
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pengeluaran
placenta, plasenta lahir spontan,lengkap/sebagian, BP
 : ...... gram
4. Melakukan massase,kontraksi uterus baik/lembek
5. Mengajarkan massase uterus, ibu memahami

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/PARAF

Pkl. ............ S : mules masih dirasakan

O : Plasenta telah lahir, laserasi perineum ada/tidak.grade

1/2/3,Kontraksi keras

A : Partus Kala IV

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, klien

memahami
2. Mendampingi dokter dalam penjahitan
perineum,perdarahan tidak ada,kontraksi uterus keras
3. Memfasilitasi pemenuhan hygiene klien,ibu telah
dibersihkan
4. KIE : perawatan luka perineum, ibu mengerti
5. Melakukan observasi tanda bahaya nifas dan TTV
(hasil terlampir)
6. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu
menghabiskan ...... porsi
7. Memindahkan ibu ke ruang perawatan nifas, ibu
diterima bidan ruang nifas,status dan obat2an lengkap

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DI BANGSAL PERAWATAN

 No. RM / No. Reg :
Nama :
Umur :
Alamat :
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU Tanggal masuk :
NIFAS Tanggal Pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan :  IRJ (Instalasi Rawat Jalan)
 IRD ( Instalasi Rawat Darurat)
A. SUBJEKTIF
1. Keluhan
Utama : ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ....... thn, lamanya haid .......... hari, jumlah darah haid : ..... kali ganti pembalut
HPHT : ................................... TP : ................................
 Dismenorhoe  Spotting  Menorragia  Metrorhagia  Pre menstruasi syndrome
3. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah Perkawinan :  1x  2x  >2x
Usia Perkawinan : ……. Thn
4. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kelamin / Anak
Berat Lahir Sekarang

5. Riwayat Persalinan Sekarang

Jenis Persalinan :  Spontan  Dgn Alat (E.Vaccum/Forceps)  SC
Keadaan anak :  Hidup  Mati
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan , BB/PB : ………….gram/ …………..cm
Ketuban pecah :  Spontan  Amniotomi Pukul : …………..
Episiotomi :  Dilakukan  Tidak Dilakukan
Lama Persalinan Jumlah Perdarahan
Kala I ……jam ……. Menit ……….. cc
Kala II ……jam ……. Menit ……….. cc
Kala III ……jam ……. Menit ……….. cc
Kala IV ……jam ……. Menit ……….. cc
Total ……jam ……. Menit ……….. cc
6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi
 Pernah dirawat : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
 Pernah dioperasi : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
7. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa
 Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ...........
8. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma
 Polip Servix  Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Lain-lain : ...........
9. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... thn
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........
10. Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
Pola makan : ..... kali/hari
 Pola minum : ..... cc/hari ;  Alkohol  Obat-obatan / jamu  Kopi  Lain-lain : ...........
Pola eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : .................... ; BAK terakhir jam : ..........
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : .......................... ; BAB terkahir jam : ............
Pola istirahat : Tidur : ..... jam/hari ; Tidur terakhir jam : ...............
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan dan persalinan ini :  Positif  Negatif
Social support dari :  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat  Sklera ikteric  Pandangan kabur
Leher :  TVJ …………… cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :  Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain
Pemeriksaan obstetric :
Fundus Uteri :  Setinggi Pusat  2 jari bwh pusat  ½ simfisis - pusat
Kontraksi Uterus :  Keras  Sedang  Lembek
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong
Luka Operasi :  Redness/merah  Edema  Discharge/nanah
Genitalia :
Pengeluaran Lokhea :  Rubra  Sanguilenta  Serosa Air-air
Luka Perineum :  Redness/merah  Edema  Discharge/nanah
Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema  Refleks Patella

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
Rontgen : ………………………………………………………………………………………………...........................
USG : ....................................................................................................................................
C. ANALISA
P …. A …. Post Partum ………………….. Hari Ke …………….. Dengan …………………………………………………
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami
 Kolaborasi dengan dokter visite, advis ………………………………………………………………….
 KIE :
 Tanda-tanda bahaya masa nifas
 Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir
 Gizi TKTP seimbang
 KB
 ...............................................................................................................................
 Menyepakati kunjungan berikutnya, tgl ....................................
 Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ……………. Porsi
 Melanjutkan terapi oral, ………………………………………………………………………………………….

Bidan yang mengkaji,

( )
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. RM / No. Reg :

Nama Bayi :
Nama Orang Tua :
Alamat :
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Tanggal masuk :
BARU LAHIR Tanggal Pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan :  IRJ (Instalasi Rawat Jalan)
 IRD ( Instalasi Rawat Darurat)
A. Subjektif :
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Objektif :
Penilaian Awal :
• Ketuban :  Jernih  Keruh  Hijau Kental  Bau Lain-lain : ………………………………………….
• Maturitas :  Kurang Bulan  Cukup Bulan  Lebih Bulan
• Menangis :  Kuat  Lemah  Merintih
• Tonus Otot :  Kuat  Lemah

C. Analisa :
NCB/NKB/NCB SMK/KMK dengan ………………………………………………………………………………………………
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan, …………………………………………………………………………………..
 Mencegah hypothermy, ……………………………………………………………………………………………………….
 Kolaborasi dengan dokter anak untuk resusitasi, jam ………. Resusitasi berhasil, A/S …………….
 Melakukan perawatan tali pusat, tali pusat …………………………………………………………………………..
 Memberikan salep Chloramphenicol di kedua mata bayi, ada/tidak ada pembengkakan
 Menyuntikan vitamin K1 IM, ada/tidak ada pembengkakan
 Melakukan observasi tanda bahaya BBL, ……………………………………………………………………………….
 Memantau kondisi bayi 4 jam pertama, ………………………………………………………………………………..
 Menginformasikan kondisi bayi, ibu memahami
 Memindahkan ke ruang perawatan BBL, ……………………………………………………………………………….

Bidan yang mengkaji,

( )
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. RM / No. Reg :

Nama :
Umur :
Alamat :
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA Tanggal masuk :
AKSEPTOR KB Tanggal Pengkajian :
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan :  IRJ (Instalasi Rawat Jalan)
 IRD ( Instalasi Rawat Darurat)
A. SUBJEKTIF
1. Keluhan
Utama : ..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................
2. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ....... thn, lamanya haid .......... hari, jumlah darah haid : ..... kali ganti pembalut
HPHT : ................................... TP : ................................
 Dismenorhoe  Spotting  Menorragia  Metrorhagia  Pre menstruasi syndrome
3. Riwayat Perkawinan
Kawin : ...... kali Lamanya : ...... thn, dengan suami 1 : ...... thn, ke-2 : ...... thn
4. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
No. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kelamin / Anak
Berat Lahir Sekarang

5. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi

 Pernah dirawat : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
 Pernah dioperasi : Ya / Tidak , Kapan.............................., Dimana...............................
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, Ibu, Paman, Bibi yang pernah menderita sakit)
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa
 Kelainan Bawaan  Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi  Lain-lain : ...........
7. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma
 Polip Servix  Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Lain-lain : ...........
8. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... thn
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Pandangan kabur  Adanya pemandangan dua  Sklera ikteric  Conjunctiva Pucat
Leher :  TVJ …………… cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :  Ada benjolan  Tidak ada
Abdomen
Inspeksi :  Pembesaran perut  Luka bekas operasi  Tumor Lain-lain : ...............
Palpasi :  Nyeri tekan  Lain-lain : .......................
Genitalia
Pengeluaran per vulva :  darah  keputihan  Fluor lain-lain : ..................
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ..................................................
 4. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
C. ANALISA
P........ A ........ NH ........ Calon Akseptor KB ...............
P ........ A ........ Akseptor KB ......................................

D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Memfasilitasi konseling jenis kontrasepsi, ibu memutuskan menggunakan kontrasepsi .............
 Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui
 Memberikan kontrasepsi pada klien :
 Menyuntik (Depoprovera / cyclofem) di paha (kanan / kiri), reaksinya (lebam / tidak)
 Melakukan pemasangan AKDR (Copper T / Spiral /........)
 Melakukan pemasangan AKBK di lengan (kanan / kiri), sebanyak ...... buah
 Memberikan pil KB, jenisnya : ..............................................................................
 ...............................................................................................................................
 KIE :
 Tanda-tanda bahaya selama pemakaian kontrasepsi
 Cara minum pil (apabila yang dipilih kontrasepsi jenis pil)
 ...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
 Menyepakati kunjungan berikutnya, tgl ........................................

Bidan yang mengkaji,

( )

SOAP PADA IBU DENGAN KPSW

NAMA : ...................................................... MEDREG/REG : ..................................................

UMUR : ...................................................... RUANG : ...................................................

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/PARAF

S : mau melahirkan dengan keluar air-air

O : KU : baik, TD : 130/70 mmHg, S : 36.2°C , N : 78 x/mnt, P :

18 x/mnt,

Inspeksi : tidak pucat, tidak ikterik

TFU : 32 cm, let kep Ų 4/5, puki, DJJ (+) 140 x/menit

PD oleh dokter/bidan portio tebal, pembukaan 2 cm, ket (-) ,

Kep H 1, lakmus (+) merah jadi biru

CTG : ……………………………………………………………………………………..
 USG : …………………………………………………………………………………….

A : G …. P ….. A …… hamil ………. Minggu dengan KPSW …..jam/

……..hari...........Janin...........................................................

P:

- Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami

- Memfasilitasi informed consent, ibu memutuskan
persalinan secara normal/SC
- Mengobservasi TTV,His, DJJ dan kemajuan persalinan,
intake dan output ( hasil terlampir )
- KIE : tanda-tanda bahaya bersalin
Tehnik relaksasi
- Kolaborasi dengan dr OBSGYN, advis : terapi cairan,
antibiotik ampicillin 4x1 gram iv
- Memfasilitasi pemasangan infus, terpasang infus RL
20 xx/menit
- Menyuntikan terapi injeksi ampicillin 1x1 gram iv,
ada/tidak ada alergi
- Memfasilitasi pemindahan pasien ke ruang bersalin,
pasien diantar keruang VK, status dan obat-obatan
lengkap

SOAP PADA IBU PEB

NAMA : ...................................................... MEDREG/REG : ..................................................

UMUR : ...................................................... RUANG : ...................................................

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/PARAF

S : mau melahirkan dengan darah tinggi

O : KU : Baik Kes : CM

TD : 170/110 mmhg, N : 92x/mnt

S : 36,8 ºC RR : 22 x/mnt

Conjungtiva tidak anemis, pandangan tidak kabur,tidak ada

pembesaran kelenjar,oedema tungkai ada

PL : TFU 35 cm, memanjang,puki, kepala, U 3/5

His 3x/10’/30” DJJ 148 x/menit

VT : portio lunak, medial,eff 100%,pembukaan 4 cm,

kepala HII+, ketuban utuh

USG : ………………………..

CTG : ………………………..
A : G ….. P …… A ……….. hamil 40 minggu dengan PEB Inpartu
kala 1 fase aktif, Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

P:

- Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu memahami

- Memfasilitasi informed consent, ibu memutuskan
persalinan secara normal/SC
- Mengobsevasi TTV,His, DJJ dan kemajuan persalinan,
intake dan output ( hasil terlampir )
- KIE : tanda-tanda bahaya bersalin
Tehnik relaksasi
- Kolaborasi dengan dr OBSGYN, advis : terapi cairan,
kateter menetap,injeksi MgSO4 40% boka boki, oral
Nifedipin 10 mg, konsultasi dengan dokter Penyakit
Dalam dan Mata
- Memasang infus, terpasang infus RL 20 tpm
- Memasang kateter menetap
- Menyuntikan MgSO4 40% boka boki IM, ada/tidak ada
pembengkakan
- Memberikan obat oral, nifedipin 10 mg
- Memfasilitasi konsultasi ke dokter Penyakit Dalam
dan Mata
- Memfasilitasi pemindahan pasien ke ruang bersalin,
pasien diantar keruang VK, status dan obat-obatan
lengkap