DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE

PUSKESMAS KUMBE
Alamat. Jln. Herlina, no. 107, Kampung Kumbe, Distrik Malind

Nomor Medical Medik : Tgl Masuk : Jam :

Nama Penderita : Tgl Keluar : Jam :
TTL :
Jenis Kelamin : KIS :
Alamat : NIK :
Nomer Telepon : Ket Pasien : Sembuh/ Pulang paksa/ Rujuk/ Meninggal

I. Anamnesa :
Keluhan Utama :

II. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Kesadaran : GCS :
BB: kg TB: cm
Tensi :................. Mmhg Nadi : ............ x/mnt Res : .............. x/mnt SB : ..............©

Kepala :

Leher :

Torak : - Cor :

- Pulmo :

Abdomen :

Extremitas :

Genital :

III. Diagnosa Sementara :

IV. Terapi :
1. ......................................( )
2. ......................................( )
3. ......................................( )
4. ......................................( )
5. ......................................( )

V. Anjuran :

Kumbe, ............................................
Petugas Jaga

.........................................................
NIP./NRPTT.
 LEMBAR VISITE DOKTER

Nomor Medical Medik :

Nama Penderita :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
TANDA
TANGGAL URAIAN / SOAP
TANGAN
 JADWAL PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : Alamat :

Tanggal Nama Obat / Preparat Jam Pemberian Ket

Jam √ Jam √ Jam √ Jam √
 FOLLOW UP PASIEN

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : Alamat :

Tanggal Jam Keadaan Umum Tensi Nadi Nafas Suhu Keterangan

(MmHg) (X/mnt) (X/mnt (° C)
)