Tabel 27.

Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ball poin (tembus
karbon) Data diisi dengan benar
dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA
IMUNISASI
(KIPI )SERIUS Tgl.terima:…./…./20....
Tanggal lahir:
Identitas pasien ...../...../………
..................
Nama .................. Penanggung jawab (dokter
: ..... Spesialis, dokter, Pimpinan)

...........................................
Jenis Kelamin ..............................
Alamat :
.......................................... 1.Laki-laki; Alamat Pelayanan Imunisasi
................ 2.Perempuan (RS, Puskesmas, Klinik)

.......................................... .............................................
................ ..............................
RT/RW : ....../......
Kel./Desa Bagi Wanita Usia RT/RW : ....../......
............................ Subur (WUS) Kel./Desa............................
Kec. : 1.Hamil Kec.:
.......................................... ..............................................
2.Tidak Hamil
................ ...........
Kab/Kota : Kab/Kota:
.......................................... ..............................................
................ ............
Prop. : Prop. :
KU sebelum
.......................................... ..............................................
imunisasi :
................ ............
Telp. : Telp. :
.......................................... ......................... ..............................................
................ .................... ............
Kode Kode Pos
Pos : :
 Pemberi Imunisasi: Dokter/ Bidan/ Perawat / ....................
Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No.
Jenis Intrakutan/ Lokasi
No. Pabrik VVM Bat Jumlah
Vaksin Tanggal Jam Subkutan/ penyun
ch dosis
Intramuskular tikan
1
2
3
4

Tempat pemberian1.RS; 2.Puskesmas; 3.Dokter Praktek; 4.Pustu; 5.Klinik

imunisasi: Imunisasi (yang terdaftar)

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala Perawatan/tindakan
Lamagejala
timbul
Keluhan &GejalaKlinis
Ha
TglJmMnt MntJm
ri

Bengkakpada
lokasipenyuntikan
Perdarahanpada
lokasipenyuntikan
Perdarahan
lain.................................
...................

Kemerahanlokal
Kemerahantersebar

Gatal
Bengkak pada bibir/
kelopakmata /
kemaluan

Bentoldisertaigatal

Muntah

Diare
Pingsan(sinkop)

-63 -
 Tindakan
darurat
Rawat jalan

Rawat Inap
(tgl....................)
Dirujuk
ke.......................
.
(tgl......................
...)

Kondisi saat ini

(tgl……………….…)

Sembuh(tgl
……………….)
Meninggal (tgl
...................)
Dalam
perawatan:
-Di rumah/
mandiri
-Fasilitas
 kesehatan
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390C)
Lebih dari satu hari
Pembesaran
kelenjaraksila
Kelemahan/kelumpuhan
otot:lengan/tungkai
Kesadaranmenurun
Lain-lain 1.
.......................................
..................
2.
.......................................
..................
3.
.......................................
..................

Apakah ada sasaran lain yang di imunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala
serupa?
Ya
Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan
tertentu, komorbid lainnya)

BeritaKIPIdiperolehdari:(pasien,kader, ............................................,
keluarga,masyarakat,.....................) tanggal...../...../..........
TandatanganpelaporTanda
Nama : tanganpemberiimunisasi
Hubungandenganpasien:Tanggal: ...../.....
/..........
(........................................) (............................)