Format Pengkajian Ibs 03

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN INSTALASI
BEDAH SENTRAL
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NUSA NIPA MAUMERE
Nama Mahasiswa :
Nama Mahasiswa : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Ruangan Praktik : …………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………….
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ……………………………….. Umur : ……... tahun
No. Reg : ……………………………….. Jenis kelamin : L/P
Tanggal MRS : ……………………………….. Status : ……………………
Agama : ……………………………….. Pekerjaan : …………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………….. BB......................Kg.
Jenis Operasi : ……………………………………….. TB........................cm.
A. PENGKAJIAN PRE OPERASI
Ahli Bedah :
Tanggal pembedahan :
Surat Persetujuan ditanda tangani :
Penanggung Jawab :
Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |1

1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
b. Riwayat penyakit sekarang : (PQRST)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………
c. Riwayat penyakit dahulu :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………

d. Riwayat penyakit keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………
e. Riwayat alergi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
f. Riwayat Operasi :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
g. Riwayat Psikososial/spiritual :
1. Status emosional : Tenang/ Bingung/ Kooperatif/ Tidak Kooperatif/
Menangis/ Menarik diri
2. Tingkat kecemasan : Cemas/ Tidak cemas
3. Skala nyeri :

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien :
Tanda – tanda vital S : …… 0C
N....................x/mnt;
RR...................x/mnt
TD............................mmHg,
MAP.....................mmHg.
Golongan darah :
TB/BB :
a. Breathing
1) Nafas :  spontan  tidak
2) Oksigen : L/mnt  nasal  masker  Lain -lain
3) Suara Napas  Vesicular  broncho-vesicular  Bronchial
4) Suara Tambahan  tidak ada  ada, jenis :
5) Bentuk dada  simetris  asimetris  lain – lain
6) Batuk  ya  tidak
7) Sputum (konsistensi, warna, berbau) : jelaskan
b. Blood
1) Batas jantung
Batas atas jantung :
Batas dekstra jantung :
Batas Sinistra jantung :
Batas bawah jantung :
Kesimpulan :
2) Suara jantung  s1  s2  mur – mur  gallop
3) JVP  Meninggi  Normal

4) Nyeri dada □ tidak □ ya, jelaskan
5) Ictus cordis □ tidak □ ya,
6) Perfusi □ HKM □ dingin
□ CRT □ < 2 dtk  > 3 dtk
c. Brain
1) Kesadaran
Tingkat Kesadaran
GCS Deskripsi
E ……
V …….
M ……
Total …….
□ CM  Somnolen  Apatis  Somnolent  delirium  sopor  koma
2) Pupil  isokor  anisokor
3) Reflex fisiologis
Reflek Tendo : (biceps, triceps, brachiradialis, patella, achiles), hasil :
……….
4) Reflex patologik
□ tidak ada
□ ada, jenis :  kaku kuduk  kernig  brudzinsky  babinzky
5) Nyeri :  tdk  ada, skala nyeri
d. Bladder
BAK  Spontan, frek...............................X/hari
□ Douwer cateter, tgl pemasangan :
□ Produksi urin, warna, bau : jelaskan

e. Bowel
1) Pola nutrisi
Sebelum Sakit Saat MRS
Kebiasaan makan : DS: …. Jenis Diit ………………….
Pola Makan...........................x / hari
Porsi ……………
2) BAB :  lembek  keras  diare  melena , frek..................................x/hari
3) Abdomen :  TAK  kembung  asites
4) Bising usus  normal  hyperperistaltik  hypo, jelaskan...............................X/mnt
5) Mual  ya  tidak
6) Muntah  ya, ………..X/hari  tidak
7) Puasa, jelaskan
8) Huknah, jelaskan
9) Penggunaan NGT  tidak ada  ada, jenis :......................................hari ke- …

Warna cairan lambung : ……………….
10) Hepar  teraba, jelaskan………………..  tidak …………………

Lien ……………………………………………………………………….
f. Bone
1) Kekuatan Otot Ekstremitas
RA LA Hasil : ……………………………………………….
RF LF ……………………………………………….

2) Pergerakan Sendi ( Movement )  bebas  terbatas, lokasi
………………..
3) Penggunaan alat bantu mobilisasi  tidak ada  ada, jenis ……….
lokasi
4) Pola Aktivitas
Sebelum Sakit Saat MRS
Kegiatan harian yang dilakukan : …… Tingkat ketergantungan :
mandiri, ketergantungan ringan/ sedang/
Penampilan diri : ……… total
Personal hygiene : …….
5) Tulang  tidak ada fraktur  ada, lokasi

3. Riwayat pembedahan dan persiapan akhir pra operasi
a. Pengalaman pembedahan sebelumnya  tidak  ya,
uaraikan……………….
b. Alat bantu pendengaran, penglihatan, lensa mata, tusuk konde , wig, perhiasan yang
dipakai , cat kuku dan semua bentuk protesa harus dilepas ( sebutkan)
c. Persiapan kulit (Mencukur rambut khusus pada sekitar daerah ops yang akan
dilakukan pembedahan).

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai
Tanggal Pemeriksaan No Kriteria Satuan
Pemeriksaan Normal

6. Obat premedikasi, cairan, darah dan perlengkapan operasi
Dosis
Cara Kontra
TGL No Terapi (Kandungan Indikasi
Pemberian Indikasi
Obat/Jam)

......................, ………………………………. 20
Mengetahui,
Mengkaji Preseptor Klinik
(.........................................................) (……………………………………………)
B. PENGKAJIAN INTRA OPERASI
Jenis Operasi :
Pre Medikasi :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………..
Jenis Anestesi : sebut dan jelaskan
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral | 10

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
….
Golongan Operasi :
Waktu Operasi :
Ahli Bedah : dr. ……………...
Persiapan Operasi
1. Linen Set (sebutkan dan jelaskan fungsinya)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
2. Alat operasi set dasar dan tambahan : sebut dan jelaskan fungsinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
3. Penunjang yang lain (sebut dan jelaskan fungsinya)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
4. Teknik Pelaksanaan Operasi : jelaskan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
……………………………….20
Mengetahui,
Pengkaji, Preseptor Klinik
(……………………………………………) (………………………………………………..)
C. PENGKAJIAN POST OPERASI
Nama Klien :
No.Reg :
Ruang :
Jam/tanggal :
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang : (PQRST)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien :
Tanda – tanda vital S : …… 0C
N : …. x/mnt;
RR: …. x/mnt
TD : …… mmHg, MAP : ….. mmHg.
a. Breathing
1) Nafas :  spontan  tidak
2) Oksigen : L/mnt  nasal  masker  Lain -lain
3) Suara Napas  Vesicular  broncho-vesicular  Bronchial
4) Suara Tambahan  tidak ada  ada, jenis :
5) Bentuk dada  simetris  asimetris  lain – lain
6) Batuk  ya  tidak
7) Sputum (konsistensi, warna, berbau) : jelaskan
b. Blood
1) Batas jantung
Batas atas jantung : Batas
dekstra jantung : Batas
Sinistra jantung : Batas
bawah jantung :

Kesimpulan :
2) Suara jantung □ s1 □ s2 □ mur – mur □ gallop
3) Nyeri dada  tidak  ya, jelaskan
4) Ictus cordis  tidak  ya,
5) JVP □ Meninggi  Normal
6) Perfusi □ HKM  dingin
□ CRT  < 2 dtk  > 3 dtk
c. Brain
1) Kesadaran
GCS Deskripsi
E ……
V …….
M ……
Total …….
□ CM  Somnolen  Apatis  Somnolent  delirium  sopor  koma
2) Pupil  isokor  anisokor
3) Reflex fisiologis
Reflek Tendo : (biceps, triceps, brachiradialis, patella, achiles), hasil :
……….
4) Reflex patologik
□ tidak ada
□ ada, jenis :  kaku kuduk  kernig  brudzinsky  babinzky
5) Nyeri :  tdk  ada, skala nyeri
d. Bladder

BAK  Spontan, frek...............................X/hari
□ Douwer cateter, :  ya  tdk
□ Produksi urin, warna, bau : jelaskan
e. Bowel
1) Abdomen :  TAK  kembung  asites
2) Bising usus  normal  hyperperistaltik  hypo, jelaskan...............................X/mnt
3) Mual  ya  tidak
4) Muntah  ya, ………..X/hari  tidak
5) Puasa, jelaskan
6) Penggunaan NGT  tidak ada  ada, jenis........................................hari ke-

……..
Warna cairan lambung : ……………….
7) Hepar  teraba, jelaskan.............................  tidak

………………………..
Lien ……………………………………………………………………….
f. Bone
1) Kekuatan Otot Ekstremitas
RA LA Hasil : ……………………………………………….
RF LF ……………………………………………….
2) Pergerakan Sendi ( Movement )  bebas  terbatas, lokasi
………………..

3) Penggunaan alat bantu mobilisasi  tidak ada  ada, jenis ……….
lokasi
4) Tulang  tidak ada fraktur  ada, lokasi

......................., ……………………2018
Mengetahui,
Mengkaji, Preseptor Klinik
(……………………………………..) (……………………………………….)
B. KLASIFIKASI DATA :
Hari / Tanggal : ……………………………...........................................................................
Nama Klien/ Usia : …………………………....... / .....................................................................
Diagnosa Medis : ……………………………...........................................................................
Data Subyektif :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.................

Data Obyektif : (Termasuk Hasil Pemeriksaan Fisik, Monitoring, dan Pemeriksaan
Penunjang)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
............
C. ANALISA DATA :
Hari / Tanggal : ………………………...........................................................................
Nama Klien/ Usia : ………………………....... / .....................................................................
Diagnosa Medis : …………………………...........................................................................
(minimal 2 diagnosa Post Operasi)
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Hari / Tanggal : …………………………...........................................................................
Nama Klien/ Usia : …………………………....... ...................................................................
Diagnosa Medis : …………………………...........................................................................
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :

1. ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
................
2. ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
................
3. ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
................
4. ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
E. PATOFLOW KASUS :

Contoh Format
SALIN di lembar bagian tengah Double Folio Bergaris
F. RENCANA KEPERAWATAN
DEPARTEMEN ...........................................................
NAMA KLIEN : NAMA MAHASISWA :

NRM : NIM :
DIAGNOSA MEDIS : PRODI. :
BANGSAL / TEMPAT : INSTITUSI :
KONFIRMASI AKTUAL / TUJUAN
RENCANA IMPLEMENTASI PARAF
DIAGNOSA DATA RESIKO / DAN
TG KEPERAWATAN
No KEPERAWATAN PK / KRITERIA EVALUASI
L REKAM PASIE (NIC) Tgl / PELAKSAN
(NANDA) WELLNES HASIL Mhsswa PK
MEDIK N DAN RASIONAL Jam AAN
S (NOC)
1 ....
Pemeriksaa DS : R/ .... Catatlah S:
n 2. ... implementasi O:
Penunjang: R/ .... yang telah A:
 Lab, DO : Dst.. dilakukan dan P:
Rontgen  Obse kegiatan
, Ct r-vasi (Berdasarkan ONEC, keperawatan
Scan,  Pem- yaitu : serta medis
MRI, Fis  Observation untuk setiap
dsb. (Observasi) diagnosa
 Nursing (Tindakan keperawatan
Monitoring Mandiri Perawat)
 Education
(Pendidikan
Kesehatan)
 Collaboration
(Kolaborasi
Medis, Paramedis,
dan Keluarga)
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat_ IBS |1

Format Pengkajian Ibs 03

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Ibs 03

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

Ruangan Praktik : …………………………………….

Tanggal Pengkajian : …………………………………….

Nama Pasien : ……………………………….. Umur : ……... tahun

No. Reg : ……………………………….. Jenis kelamin : L/P

Tanggal MRS : ……………………………….. Status : ……………………

Agama : ……………………………….. Pekerjaan : …………………………

Diagnosa Medis : ……………………………………….. BB......................Kg.

Jenis Operasi : ……………………………………….. TB........................cm.

A. PENGKAJIAN PRE OPERASI

Surat Persetujuan ditanda tangani :

Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |1

b. Riwayat penyakit sekarang : (PQRST)

c. Riwayat penyakit dahulu :

Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |2

1. Status emosional : Tenang/ Bingung/ Kooperatif/ Tidak Kooperatif/

Menangis/ Menarik diri

2. Tingkat kecemasan : Cemas/ Tidak cemas

Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |3

Keadaan umum klien :

Tanda – tanda vital S : …… 0C

1) Nafas :  spontan  tidak

2) Oksigen : L/mnt  nasal  masker  Lain -lain

3) Suara Napas  Vesicular  broncho-vesicular  Bronchial

4) Suara Tambahan  tidak ada  ada, jenis :

5) Bentuk dada  simetris  asimetris  lain – lain

7) Sputum (konsistensi, warna, berbau) : jelaskan

Batas atas jantung :

Batas dekstra jantung :

Batas Sinistra jantung :

Batas bawah jantung :

2) Suara jantung  s1  s2  mur – mur  gallop

3) JVP  Meninggi  Normal

Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |4

5) Ictus cordis □ tidak □ ya,

6) Perfusi □ HKM □ dingin

□ CRT □ < 2 dtk  > 3 dtk

□ CM  Somnolen  Apatis  Somnolent  delirium  sopor  koma

2) Pupil  isokor  anisokor

Reflek Tendo : (biceps, triceps, brachiradialis, patella, achiles), hasil :

□ ada, jenis :  kaku kuduk  kernig  brudzinsky  babinzky

5) Nyeri :  tdk  ada, skala nyeri

BAK  Spontan, frek...............................X/hari

□ Douwer cateter, tgl pemasangan :

□ Produksi urin, warna, bau : jelaskan

Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |5

Sebelum Sakit Saat MRS

Kebiasaan makan : DS: …. Jenis Diit ………………….

Pola Makan...........................x / hari

2) BAB :  lembek  keras  diare  melena , frek..................................x/hari

3) Abdomen :  TAK  kembung  asites

4) Bising usus  normal  hyperperistaltik  hypo, jelaskan...............................X/mnt

6) Muntah  ya, ………..X/hari  tidak

9) Penggunaan NGT  tidak ada  ada, jenis :......................................hari ke- …

10) Hepar  teraba, jelaskan………………..  tidak …………………

1) Kekuatan Otot Ekstremitas

Asuhan Keperawatan Gawat di Instalasi Bedah Sentral |6

3) Penggunaan alat bantu mobilisasi  tidak ada  ada, jenis ……….

Sebelum Sakit Saat MRS

Kegiatan harian yang dilakukan : …… Tingkat ketergantungan :

mandiri, ketergantungan ringan/ sedang/

Penampilan diri : ……… total

Personal hygiene : …….

5) Tulang  tidak ada fraktur  ada, lokasi