FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR I

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : ……......………………………………….
Tanggal Pengkajian :………...…………………………………..
Ruang/Kelas : …………………………………………….
Nomor Register : …………………………………………….
Diagnosa Medis : a..............................Tanggal.............
b..............................Tanggal.............

1. Identitas
Identitas Klien
Nama Klien : ………………………………………
Jenis kelamin : ...…………………………………….
Usia : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Suku bangsa : ……………………………………….
Pendidikan : …………………………………….
Bahasa yang digunakan : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat & Tlp : …………………………………….

Identitas Penanggung
Nama : ……………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………….
Usia : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Hubungan dgn Klien : ........................................................

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama :
2) Riwayat kleuhan utama (dinarasikan/diceritakan),
3) Keluhan yang menyertai :............................................

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat penyakit sekarang (kapan & berapa lama): ………………………
2) Riwayat penyakit lain (kapan & berapa lama):………………………………….....
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : …………
4) Riwayat kecelakaan………………………………………
5) Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) :……………
6) Riwayat kebiasaan (merokok, minum-minuman keras, minum kopi,
mengkonsumsi obat):………………………….
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
2) Angora keluarga yang terkena infeksi alergi, asma, TBC, HT, penyakit jantung
3) Klien usia > 70 tahun, berada pada generasi ke II
4) Mencantumkan keterangan untuk masing-masing anggota (termasuk usia)
 5) Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Sakit :

Meninggal :

Tinggal serumah : ---------------------------

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
………………………………………….
3. Pengkajian Fisik Umum :
1) Keadaan Umum :
2) Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
3) Tinggi Badan : ………………cm
4) Tekanan Darah : ………………mmHg
5) Nadi : ………………X / menit
6) Frekuensi Nafas : ……………… X / menit
7) Suhu tubuh : ………………  C
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

I. Riwayat Kebutuhan
a. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang bunyi napas : Ya/Tidak, bila
Ya, bunyi yang bagaimana: .................Whezing..........., Ronchi............., Pleura Priction
Rub,..............., dll..........
b. Apakah klien pernah mengalami sakit pernapasan, seperti:
Batuk pilek................, brochitis................., asma...................
c. Berapa lama klien mengalaminya :
Satu minggu........................, lain-lain,..............
d. Obat-obat apa saja yang klien gunakan bila:
Batuk pilek :.........................Sesak :.................................
e. Apakah klien mengalami batuk : Ya/Tidak
Bila ya, produktif...................................., non produktif..........................
f. Kapan frekuensi batuk yang paling sering :
pagi/sieng/sore-malam.............................................
g. Apakah produksi dari batuk : sputum/reak......................, muntah.................
h. Apakah warna sputum: putih/bening/kuning/hijau,....................ada darah,
coklat,.....................dll....................
i. Bagaimana konsistensi sputum : berbau, kenyal, berair......................., dll...................
j. Apakah klien biasa merokok: Ya/Tidak, bila Ya: berapa batang/ hari
k. Adakah keluarga klien perokok yang tinggal serumah: Ada/Tidak ada, bila ada
siapa...................
l. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan
atau penyakit jantung:
Ya/Tidak ada, bila ada siapa...............................................
m. Apakah klien sedang merasakan nyeri dada: Ya/tidak..................,bila Ya seperti apa?
Diremas....................., ditusuk-tusuk....................., lain-lain
n. Apakah dalam keluarga klien ada yang:
Hipertensi.............., CVA......................, Penyakit Jantung....................,
obesitas....................., kebiasaan makan lemak.............., dll.................
o. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, hipertensi dan
penyakit pernapasan:
Pernah................., tidak pernah........................, bila pernah kapan.......................,
apakah rutin terkontrol.................., dimana?........
p. Apakah ada obat yang dikonsumsi sekarang ini: Ada/tidak ada......, bila Ya, sebutkan
q. Berapa dosis obat yang didapatkan:.....................................
r. Kapan waktu pemberian:........................................
s. Apakah ada side efeknya: Ada/Tidak ada.........................,
Bila ada apa yang ditimbulkan ..........................................................
t. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini:
Baik/kurang baik.................................................
II. Pengkajian Fisik Pada Sistem Pernapasan
a. Rongga hidung : hiperemi..................., normal
b. Septum hidung : simetris..................., tidak simetris
c. Benda asing : sekret................, peradangan...................., polip
d. Concha : membesar............., tidak membesar...................
e. Pharink/Laring : sekret, peradangan, lain-lain.............................
 f. Mukosa : peradangan, pembesaran adenoid, lain-lain..........
g. Trakea : teraba......................., tidak teraba......................
h. Rongga dada/paru-paru
1) Inspeksi :
Bentuk : kiposis........., lordosis............, skoliosis............., barrel chest............., funnel
chest..........., pigeon chest..............., dll.........
Keadaan napas :Stridor............, lain-lain.........Clubbing Finger................
2) Palpasi :
Vokal premitus : lebih bergetar....................., kurang bergetar..........., tidak
bergetar.........................
3) Perkusi : (Suara yang ditimbulkan saat perkusi) resonan................, pekak............,
timpani...........
4) Auskultasi : suara nafas vesikuler................., brinkhiovesikuler.................,
bronchial..............., lain-lain
5) Suara ucapan/vokal resonan: Normal......., serak......................, parau ........................
6) Data tambahan : ……………………………………………………………………………….

III. Pemeriksaan Diagnostik:

a. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

1 PO2/ PCO2/ HCO3

(Jika ada)

b. Radiologi

No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

IV. Terapi :

No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

I. Riwayat kebutuhan Istirahat

a. Saat bangun pagi jam : ...............................................................
b. Aktivitas yang dilakukan saat bangun : .......................................
c. Jumlah tidur : siang......................, malam.............................
Insomnia inisial (Kesulitan memulai tidur): ................., Insomnia Intermitten (sulit untuk
tidur karena sering terjaga)......................, Insomnia terminal (bangun terlalu dini dan sulit
tidur kembali) ...................................................
Rasa segar saat bangun : ....................., Lain-lain : ...................
d. Berapa lama tidur malam : ...................., waktunya : ..................
e. Untuk bisa tidur pulas, apakah diperlukan waktu : Ya/Tidak, bila Ya berapa
lama : ..................................................
f. Sebelum tidur apakah biasa melakukan kegiatan pengantar tidur seperti:
berdoa................nonton TV ................., membaca .........................
merokok ........................., mendengar musik ........................., dan lain-lain ..........
g. Apakah biasa minum obat : Ya/tidak .
h. Jenisnya : stimulan ..................penenang ......................, dan lain-lain.....
i. Suasana lingkungan tidur : tenang, bising, udara panas ...............................
Tenang, tidaka ada suara, udara sejuk ......................................
Tenang, tidak ada suara, udara panas .......................................Lain-
lainnya ..............................................................................
j. Tempat tidur : jenis............., ukuran ................., Keadaan kasur..........................
k. Apakah menggunakan bantal : Ya/tidak
l. Kebiasaan tidur : sendiri ............................., ditemani .............................
m. Apakah sering terjaga tidur : Ya/tidak
Berapa kali : ......................., sebabnya ..............................
Akibatnya apa saja yang ditimbulkan oleh hal tersebut : ...................

II. Pengkajian Fisik

Keadaan Umum Klien :
a. Penampilan klien : sakit ringan .............., sedang .............., sakit berat .............., tidak
sakit .........Lemah ..................., letargi ....................., mudah lelah ...................
Alasan : ..........................................................................................
b. Tingkat kesadaran :
Komposmentis/Somnolen/Apatis/Sopor/stupor/Semi Koma/Koma..............
c. Inspeksi:
Adanya lingkar hitam di sekitar mata: ...........................................
Konjungtiva kemerahan : ..........................................................
Kelopak mata bengkak : ............................., lain-lain : ...................
d. Indikasi perilaku : gelisah ................., tidak perhatian ........................., bicara
lambat ........................., menguap ........................., lain-lain................
e. Keterangan tambahan :
III. Pemeriksaan Diagnostik:
a. Laboratorium

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

b. Radiologi

No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

IV.Terapi :

No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

I. Riwayat Kebutuhan Aktifitas

A. Dalam aktifitas sehari-hari apakah menggunakan alat bantu: Ya/Tidak, jenis alat
bantu:...................................
Dalam melakukan aktifitas sehari-hari secara: pasif/aktif
B. Apakah klien butuh bantuan dalam mobilisasi : Ya/Tidak
C. Apakah ada kelainan sendi: kelemahan: ....................., kekuatan: ..............,
normal : ......................
Kelainan pada daerah mana: ..........................................
D. Berapa lama melakukan kegiatan sehari-hari: ................................
Jam kerja mulai : ..................s/d ..........................
E. Jenis olahraga yang biasa dilakukan : .........................................
Selama berapa jam : .............................
F. Apakah klien memiliki keterampilan khusus : ....................., jenisnya...........
II. Riwayat kebersihan diri
A. Rambut
1. Jenis rambut : kering ………, berminyak …………………………
2. Pola pertumbuhan rambut : cepat …., lambat …………., rontok
………………………………………………………………
3. Perubahan warna ……………., tekstur rambut ………….
Ketombe ………………, pedikulus kapitis ……………, alopesia ………, rambut mudah
patah ………. rambut bercabang ……..
B. Mata
1. Alis mata : gundul …….., lebat ……, mudah gugur ………..…
2. Bulu mata : gundul ……., lebat ….., mudah gugur …………..
3. Keadaan kelopak mata : …………………………………
4. Apakah klien memakai lensa kontak : …………………………
5. Apakah memakai kacamata : ………………………………...
C. Mulut dan Gigi
1. Warna …………… kelengkapan gigi ………………., gusi …...
2. Lidah …………….., bau napas ………….., stomatitis …….
D. Hidung/telinga
Apakah ada serumen : kemerahan ………………, nanah ……., rasa nyeri ……., hearing
aids …………….., secret ……………….
E. Kulit :……………………………………..
F. Kuku
Bentuk ………, panjang …………, jaringan sekitar kuku …………., kuku tebal …………..,
kuku halus ……………, warna kuku …………., ada radang …………….., kuku tidak
tumbuh …………….., paronycia ………….., colus ……….., corn ……….., fissure ………

G. Genetalia
Gatal-gatal : ……, iritasi …….., mukus ………, lochia ….., jahitan post partum ……,
kateter ……, perdarahan ………., peradangan …., dan lain-lain…………………………..
III. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum Klien :
 a. Penampilan klien : sakit ringan ........, sedang ............., sakit berat ........., tidak
sakit............
Alasan: ........................................................................................
b. Tingkat kesadaran :
Komposmentis/Somnolen/Apatis/Sopor/Stupor/Semi Koma/Koma...............
c. Pertumbuhan fisik : tinggi badan............., berat badan ..........
d. Postur tubuh : Lordosis/Kifosis/Skoliosis/Normal, dan lain-lain......................
e. Cara berjalan : Normal ................, tidak normal ...............................
Alasan : ..........................................................................................
f. Kekuatan otot : A A
B B
g. Gerak otot yang spontan : ...............................................................
h. ROM (Range of Motion) :
Pergerakan leher : baik/kurang baik
Alasan : ...........................................................................................
Pergerakan siku : baik/kurang baik
Alasan : ..........................................................................................
Pergerakan lutut : baik/kurang baik
Alasan : ..........................................................................................
Pergerakan pergelangan tangan dan kaki : baik/kurang baik
Alasan : ......................................................................................
i. Keterangan tambahan : .................................................................
IV.Pemeriksaan Diagnostik:
A. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

B. Radiologi
No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

V. Terapi :
No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI

I. Riwayat Kebutuhan Eliminasi

Kebutuhan eliminasi BAB
A. Bagaimana pola eliminasi BAB klien:
Frekuensi : …………., waktunya : …………..
B. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : minum air hangat
…………, makanan yang spesifik ……………, menggunakan laksativ……….., dan lain
…………………
C. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : ………
D. Bagaimana karakteristik dari feses : cair …………….., warna ………….. spesifik kekuning-
kuningan, seperti teh ………….., bentuk lembek/keras …………..
E. Bagaimana intake cairan klien : jenisnya ………….., jumlah ………
F. Riwayat exercise/latihan : jenis : ……., frekuensi………..lama …….
G. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien : ……………………
H. Bagaimana riwayat pengobatan klien : ……………………………
I. Bagaimana status emosional klien : ………………………………

Kebutuhan eliminasi BAK

1. Bagaimana pola miksi klien : frekuensi ……….., waktu ……………. Perubahan yang
terjadi ……………………………………….
2. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien : ……………………
3. Bagaimana gejala perubahan miksi klien : …………………………..
4. Bagaimana riwayat pengobatan klien : ………………………………
5. Berapa intake dan output : ……………………………………………..

II. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan pada kebutuhan eliminasi BAB
1. Abdomen :
a. Inspeksi abdomen :
Warna kulit…,, massa ...…, lesi ……. ostomi………Auskultasi : ………………….
b. Palpasi : ………………………………….
c. Perkusi : ………………………………..
2. Rektal :
a. Inspeksi : lesi ……, warna ……, peradangan ….., hemoroid …………………….
b. Rectal Toucher …………………………………………...
B. Pemeriksaan pada kebutuhan eliminasi BAK
1. Kulit : tekstur ………, turgor …………., edema …………, mukosa mulut ……………..
2. Sistem Perkemihan :
a. Ginjal : Palpasi : ……… Perkusi : ………………………………………….
b. Kandung kemih : Palpasi : ……………..Perkusi : …………………………….
c. Uretra : Inspeksi : …………………… Palpasi : ………………
d. Pengkajian urine : ukur intake ………, ukur output ………
Karakteristik urine : …………………..
Warna : …………., bau …………….., PH ……………….
Konsistensi: …………………., B.J …………………………
Kultur : ……………………………………………………..
 3. Keterangan Tambahan : …………………………………………………………………….
III. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

b. Radiologi

No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

IV. Terapi :

No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

I. Riwayat Kebutuhan Nutrisi

A. Masalah pemasukan nutrisi :
1. Nafsu makan : biasa …….., meningkat ….., menurun …………………………………...
2. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan : Ya/Tidak
3. Bila Ya : kembung/ diare/konstipasi/lain-lain …………………..
4. Jenis makanan yang menyebabkan gangguan : …………..
5. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan/mengikuti diet yang dianjurkan
………………………………………………………..
6. Apakah ada kesulitan mengunyah : ………………………….
7. Jumlah gigi : atas ………………, bawah …………………..
8. Apakah ada gigi palsu : ………………, sejak kapan ……
9. Apakah mengalami kesulitan menelan : ……
B. Pola dan kebiasaan makan :
1. Konsumsi makan :
Waktu Jenis Jumlah/Porsi
07.00
10.00
12.00
16.00
18.00
2. Jenis makanan yang paling disukai :
Sayuran ……, pedas ……………., berlemak …………., manis ……….., asam
……….., asin ……….dan lain-lain ……………
C. Apakah ada alergi terhadap makanan : ………………………
Bila Ya, sebutkan …………………………………………………
D. Adakah pembatasan makanan : …………., jenisnya : ……………
Alasan : Kesehatan ………………, alasannya : …………………
Agama ………………….., alasannya : ……………...
Kebudayaan ……………, alasannya : ………………
Lainnya …………………, alasannya : ………………
E. Intake cairan :
1. Air putih …………../ hari
2. Air teh ……………./ hari
3. Kopi ………………/ hari
4. Susu ……………./ hari
5. Lainnya …………../ hari
F. Penggunaan Vitamin/mineral : nama …………., dosis………….., frekuensi ………., cara
…………., berapa lama ………………….
G. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit :
a. Diabetes ……….., sejak kapan ……………..
b. Jantung …………., sejak kapan …………………………..
c. Kanker ……..…..,, sejak kapan …………………………..
d. Batu ginjal ……., sejak kapan ………………………….
 e. Batu empedu ……., sejak kapan …………………………
f. Gastritis ……………,sejak kapan …………………………
g. Neptid ulcer ………, sejak kapan …………………………
h. Gastrointestinal ….., sejak kapan …………………….
2. Aktifitas fisik : jenis ……….., frekuensi ………………………
II. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeiksaan klien : sakit ringan ……., sakit sedang …………., sakit berat …………
B. Tanda-tanda klinis status nutrisi :
1. Rambut : berkilau ………….., halus …………….., kering ……………, mudah rontok
…………, pertumbuhan tidak sempurna …………..
2. Kulit : halus ……, kering ……, pucat ……, rusak …., bersisik ……., kasar ………..
3. Mata : konjungtiva anemis ……, jernih ….., merah ……, kering ……., bersih
…………
4. Lidah : merah muda ……., basah/lembab ….., kemerahan …., kekeringan ………….,
retak-retak …….
5. Pergerakan jari tangan/kaki, baik ..…, kurang baik ……alasan ……………...
………….
6. Apakah ada edea perifer : Ya/tidak ………………………..
7. Keadaan kulit : memar ………, mengering ………., mengelupas ……….luka ………,
jaringan parut …………………., kelainan kulit pada daerah mana : ……………………
8. Keterangan tambahan : …………………………………………………………………….
III. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

b. Radiologi
No. Tanggal Pemeriksaan Kesan Keterangan

IV. Terapi :

No. Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN

I. Riwayat Kebutuhan Cairan

A. Riwayat kebiasaan masa lalu :
1. Kebiasaan pemenuhan cairan yang dikonsumsi dalam 24 jam
Jumlah yang di minum : ………cc, jenisnya : ……………….
2. Kebiasaan/pola pengeluaran cairan : …………………..
Melalui muntah : ……….diare :…., penguapan …., keringat berlebihan : …………..
3. Riwayat kebiasaan pemenuhan cairan saat ini/ sekarang :…………………………
4. Perasaan haus meningkat : ………………………………….
5. Pengerluaran urine menurun/meningkat :………………...
6. Konsentrasi urine meningkat : ……………………………..
7. Peningkatan berat badan : ………………………………..
8. Kesulitan bernapas : ……………………………………….
II. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi :
Keadaan wajah : …………Kelembapan bibir : ………….
Keadaan mata : ……………
Keadaan ubun-ubun (usai < 2 tahun) : ………………………….
2. Auskultasi :
Ronchi : ……………………Peristaltik usus : ………………
3. Palpasi :
Turgor kulit/elastisitas : ……………………………………
Keadaan kulit : ………………………………………………..
Temperatur kulit : …………………………………………………
4. Keterangan tambahan :……………………………………………
III. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

b. Radiologi
No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

IV. Terapi :
Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket
No

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN KENYAMANAN

I. Riwayat Kebutuhan Kenyamanan

a. Apakah pernah menderita penyakit/trauma yang mengakibatkan nyeri
..............................................................……………………..
b. Apakah pernah menderita penyakit yang mengakibatkan nyeri, tunjuk lokasi
nyeri ........................………………………………….
c. Pernahkah mengalami gangguan perubahan suhu badan : Ya/Tidak suhu badan
meningkat: ..............suhu badan kurang dari normal …...... menggigil ……………….......
d. Apabila pernah mengalami, sehubungan dengan penyakit : …........................
e. Apakah pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan pencernaan : Ya/tidak,
apabila Ya, penyakit apa yang paling sering : ……………...................................…….
f. Apakah pernah mengalami perut gembung : Ya/tidak, bila ya berapa lama klien
rasakan: ...............................................
g. apa yang dilakukan klien untuk mengurangi : ……........................
II. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi :
1. Vokal :
Mengeluh : ……………..
Meringis : …………….
Berteriak : …………….
Mengepal tinju : ……………….
2. Ekpresi wajah :
Grimace :…………
Menggertakkan gigi : ……………
Mengangukkan rahang : ………………
Menggigit bibir : ……………..
Keterangan tambahan : .........................
3. Pengkajian Nyeri :
Onset : Akut: ................. kronik: ...................
Frekuensi : ...............
Durasi : ..................
Lokasi : ........................................................
Radiasi : .........................................................
Waktu : .......................................................
4. Gerakan badan :
Mobilisasi …………………..................................................
Otot tegang ……………........................................................
Rasa nyeri ………………......................................................
Membutuhkan obat-obatan …………………………………
5. Tidur :
Susah tidur ……………………,
Kadang-kadang terbangun waktu malam …………………
Membutuhkan obat-obatan …………………………………
6. Hygiene : mandi, pakaian, bersih, dibantu oleh keluarga untuk kebutuhan mandi
dan berpakaian …………………..
7. Perencanaan : perut kembung ………., mual ……., muntah …… …………………….
 8. Kulit : normal ………, pucat ………., kemerahan …., diaphoresis ……………………
9. Menggigil : Ya/tidak
10. Ketegangan otot : ………………………………….
11. Skala Nyeri

b. Palpasi
1. Intensitas Nyeri : sakit sedikit/sakit sedang/sakit berat/sangat sakit
2. Kualitas nyeri : tajam……….., tumpul …………..nyeri merobek ……………………
3. Massa : ………………………………………………………
4. Kulit : teraba panas …………., hangat ………………, dingin ………………………
c. Perkusi : bunyi timpani ………………………, hypertimpani ……………, pekak ……….
d. Auskultasi :
Bunyi usus ………………………………………
III. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

b. Radiologi
No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

IV. Terapi :

No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

I. Riwayat Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan

A. Apakah klien mengalami alergi/sensitivitas terhadap sesuatu : Ya/Tidak : .........., bila Ya,
sebutkan : .............., reaksi : ...............
1. Perubahan sistem imun sebelumnya : ...................., Penyebab :.............
2. Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : ..............
3. Transfusi darah/jumlah : .........,kapan : ........, gambaran reaksi : ..................................
B. Riwayat cedera kecelakaan : .......................................................
1. Fraktur/dislokasi : ..................................................................
2. Artritis/sendi tak stabil : .........................................................
C. Apakah klien mengalami gangguan penginderaan : ……………… (visual, oudotory,
guatatory, olfactory, kinestetik ) apakah klien menggunakan alat bantu sehubungan
adanya gangguan tersebut : ………………………………………………………………
D. Reaksi klien terhadap penggunaan alat tersebut : malu……………., percaya diri ……….,
ilusi/delusi ……………..
E. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang
1. Yang berhubungan dengan keluhan :
a. Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek : ………………
b. Apakah klien dapat melihat dengan jelas terhadap objek
……………………………
c. Apakah klien dapat membedakan bau : ……………….
d. Apakah klien menyadari tentang posisi tubuhnya : ………………………………
2. Yang berhubungan dengan lingkungannya :
a. Ruangan :
1) Apakah penerangan cukup : …………………..
2) Apakah klien mengenal alat-alat yang ada disekitarnya : …………………….
3) Bagaimana keadaan lantai ruangan klien : ……………………….
b. Alat bantu mobilisasi :
1) Apakah rumah sakit menyediakan alat bantu mobilisasi: kursi
roda/tongkat/walker/dan lain-lain……………………………………
c. Lingkungan klien :
1) Apakah alat-alat yang dipakai untuk perawatan klien dilakukan
sterilisasi/desinfeksi/disposible…………………..
2) Apakah tersedia alat/bahan desinfektan di ruangan : ……………………….
3) Apakah petugas sebelum/sesudah melakukan tindakan mencuci tangan
terlebih dahulu : ……………………………..
4) Apakah ruangan dibersihkan dengan menggunakan desinfektan : …………...
d. Tempat tidur :
1) Apakah tempat tidur mempunyai hand roll: ……….
2) Apakah tempat tidur memakai bed rell (penghalang) : …......
3) Apakah tempat tidur memakai alat fiksasi : ……….
4) Apakah klien disediakan alat bantu komunikasi : Telpon ruangan/bell ………..
5) Apakah di pintu kamar, kepala tempat tidur terdapat tanda resiko jatuh : ........

e. Kebakaran :
1) Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan : ………
2) Apakah alat pemadam kebakaran mudah dijangkau : …………………….
3) Apakah setiap tabung gas oksigen menggunakan alat pengaman berupa
peningkatan : …………..
 4) Apakah di ruangan ditulis peringatan pencegahan kemungkinan terjadinya
kebakaran ……………………..............
II. Pemeriksaan Fisik
1. Suhu tubuh : ......................, diaforesis : .........................
2. Integritas kulit : .........................................................
a. Jaringan parut : .............., kemerahan : ...............................
b. Laserasi : ................., ulserasi : .............................
c. Ekimosis : .........................., lepuh : ...................................
d. Luka bakar : (derajat/persen: ............, drainase : ................
3. Keterangan tambahan : …………………………
III. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

b. Radiologi
No Tanggal Pemeriksaan Kesan Ket

IV. Terapi :

No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Ket

1
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

I. Pengkajian Kebutuhan Psikososial

A. Status emosi
1. Apakah klien dapat mengekpresikan perasaannya : …………..............
2. Bagaimana suasana hati klien yang utama /dominan : ……………………
3. Apakah perilaku verbal klien sesuai dengan perilaku non verbal : ………....
4. Bagaimana perasaan klien saat ini : ……………………………………
5. Apakah yang dilakukan klien bila suasana hati klien marah ………., sedih …………,
dan gembira ............…
6. Apa yang dilakukan klien sesuai dengan suasana hati saat ini : …………………
B. Konsep diri
1. Bagaimana klien memandang dirinya sebagai manusia : ………..........
2. Hal-hal apa yang disukai klien : …………………………
3. Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya : ………………
4. Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan yang ada pada
dirinya : ………………...
5. Hal-hal apa yang dilakukan klien secara baik : .......................……………………
C. Pola interaksi
1. Kepada siapa klien berespon : …………………………….
2. Apakah klien berespon dengan baik : …………………….
3. Kepada siapa klien meminta bantuan apabila mempunyai masalah : ………………
4. Siapa yang lebih berpengaruh pada klien : ………………..
D. Pola mekanisme pertahanan diri :
1. Bagaimana klien mengalami stress : ……………………..
2. Apa yang klien lakukan untuk mengatasinya : ………….
3. Bagaimana hasilnya setelah diatasi : …………………….
II. Pengkajian Kebutuhan Seksualitas
A. Apakah yang diketahui klien tentang masalah-masalah seksualitas wanita/pria :
…………
B. Bagaimana perasaan klien saat menstruasi pertama : …………………….
C. Perubahan suara dan penonjolan jakun serta mimpi : …………………….
D. Bagaimana klien memandang dirinya sebagai laki-laki/wanita : .................…
E. Idola yang bagaimana yang diinginkan klien : ……………………………….
F. Perilaku yang bagaimana yang ditampilkan klien sebagai laki-laki/wanita : ………..
III. Pengkajian Kebutuhan Spiritual
A. Menurut agama yang dianut klien, bagaimana hubungan manusia dengan
penciptanya : ............
B. Apakah anda menjelaskan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang klien anut :
………
C. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam melaksanakan
ibadahnya :……………………………………….
D. Siapakah yang klien harapkan dapat menolong klien saat merasa takut : ……………..
E. Dorongan spiritual yang bagaimana yang dapat membantu klien : .............…..
F. Apakah sumber kekuatan klien sekarang : …………………..
G. Apakah klien perlu bantuan saat menjalankan ibadah : ………
H. Selama klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli agama/pembimbing rohani :
………
IV. Pengkajian Kebutuhan Sosial
A. Pendidikan/pekerjaan :
 1. Keterampilan khusus apa yang dimiliki klien : …………..
2. Apa rencana pendidikan yang akan datang : …………....
3. Jenis pekerjaan apa yang dilakukan oleh klien : ………..
4. Agaimana riwayat pekerjaan klien : ……………………….
5. Berapa penghasilan klien perbulan : ……………………..
6. Bagaimana situasi pekerjaan klien : …………………………
B. Hubungan sosial
1. Apakah klien mempunyai teman dekat : ………………...
2. Apakah klien dapat bertukar pikiran/perasaan : ……………
3. Apa yang dapat dilakukan klien secara bersama-sama : ………………
4. Siapa yang klien percaya untuk membantu klien ketika ada kesulitan : ………………
5. Bagaimana perasaan klien dalam situasi sosial klien : ………………………
6. Bagaimana perasaan nyaman yang diperoleh klien : …………………………………
7. Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan : …………………………………
8. Bagaimana keterlibatan klien dalam kegiatan kemasyarakatan :…………………….
9. Bagaimana pendapat klien sehubungan dengan keterlibatannya dalam organisasi
sosial kemasyarakatan : ……………………………....
10. Bagaimana adat kebiasaan klien : .......................................
11. Apakah ada kebiasaan klien sesuai dengan kebiasaan di lingkungan klien : .............
12. Bahasa yang digunakan klien dalam berinteraksi : ............................................
C. Gaya hidup
1. Dimana klien tinggal : ………………………………….
2. Bagaimana gaya hidup klien : ……………………………..
3. Bagaimana situasi rumah sakit : …………………………..
4. Dengan siapa klien tinggal : ………………………………..
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien batuk terus menerus
sambil memegang dada
- Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi
- Terlihat rektarksi ointerkosta
- Pasien Nampak pucat
Pasien mengeluh batu berlendir
- Bibir kering
Pasien mengeluh tidak ada nafsu makan
- Daha berwarna kunoing
Pasien mengeluh tidak bias tidur
- Terdengar suara ronchi pada
dada sebelah kiri
- TTv….

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds
Pasien mengeluh batu
berlendir

Do :
- Pasien batuk terus Bersihan jalan nafas tidak
menerus sambil efektif
Akumulasi secret
memegang dada
- Inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi
- Terlihat rektarksi
ointerkosta

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TANGGAL DITEMUKAN TANGGAL TERATASI
KEPERAWATAN
Bersihan Jalan tidak
efektif b/d akumulasi
secret ditandai
dengan :
DS
C. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
PE/PES

D. CATATAN PERKEMBANGAN
NDX HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)