Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMBUATAN KTA

1. Nomor Register : PD XIV Koorcab Rem 141/XXVI/ / / 2022


2. Nama : Dewi Angraini, S.Sos.
3. Tempat/Tgl. Lahir : Poso, 12-12-1983
4. Nama Suami : Maman Sunindar
5. Pangkat/NRP : Koptu / 31030296030783
6. Jabatan : Tayanrad
7. Kesatuan : Kodim 1409 Gowa
8. Alamat : Jln. Garuda (Aslob) Blok F.12 Makassar
9. PD/PG/PCBS : PD XIV Kodim 1409 Gowa
10. Koorcab : Rem 141/TP
11. Cabang : XXVI Kodim 1409/Gowa
12. Ranting : Ranting 5 Koramil 04 Tinggimoncong
13. Agama : Islam
14. Golongan Darah : O
15. Tinggi Badan : 160 cm
16. Warna Kulit : Sawo Matang

Gowa, 2 Agustus 2022


Pemohon

(Dewi Angraini, S.Sos)

Anda mungkin juga menyukai