FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny/Nn/Tn…………………….

DENGAN KASUS……………………………..

NAMA : ………………………………
NIM : ………………………………

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KASUS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : L/P Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis
Ya, jenis :.........................
: ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : .......................
Ya, jenis :......................... tidak tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : .......................
Ya, jenis :......................... tidak tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : ...........................................................................................
2. Konsep Diri : ...........................................................................................
3. Spiritual : ...........................................................................................

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi ………….. x/hari Frekuensi....................x/hari
Jenis ………………………. Jenis ……………………………..
Diit ………………………. Diit ………………………………
Alergi ………………………… Alergi……………………………….

2. Eliminasi
BAK : ……… x/hari Warna : …………Volume : …….……
BAB : ……… x/hari Warna : ………… Konsistensi :………

3. Kebersihan diri
Mandi..........................x/hari
Keramas......................x/Minggu
Sikat gigi.....................x/hari
Memotong kuku…… x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam……………… jam/hari jam …………s/d…………
 Aktivitas : …………………jam/hari jenis ………………………

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………….............................................

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum :
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : Nadi : Suhu : Respirasi :

H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas....................x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain
Substernal Suprasternal Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi …………..
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi …………..
Krepitasi Lokasi …………..
Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
Tidak ada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi............................x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler
Irreguler Abnormal :

3. Tekanan Darah..................................mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal

Tambahan Ada Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung : ya tidak

 7. Nyeri Dada : ya tidak
8. Clubbing Finger : ya tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………

2. Refleks
Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain

b. Visus ……………....…
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly keterangan ………….

b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba Normal Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi...................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain …………….
c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
d. Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain ………………..
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi …………….
Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar : ya tidak
g. Pembesaran Lien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB...........................x/menit
Tidak Ada Masalah Diare Menelan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar ya tidak
Lavemen ya tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
(ROM) bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak ya lokasi ……………
Dislokasi : Tidak ya lokasi ……………
Haemotom : Tidak ya lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi
 Turgor : Elastik Tidak elastik

Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : normal tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak

Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid....................................hari

Endokrin
1. Faktor Alergi ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)

K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 20….
Mahasiswa,

. .
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANA

1.
2.
3.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

 EVALUASI

Tgl/ No Dx Respon Pasien Paraf

Jam Perawat

S=

O=

A=

P=