BadanLayananUmum Daerah No.

RM :
RSUD MOROWALI NamaPasien :
Alamat. Jln. Trans Sulawesi, Kompleksperkantoranfonuasingko
TglLahir /Umur :
FORMULIR ASESMEN
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI :
GAWAT DARURAT

Tiba di Ponek :Tanggal……/………/………. Pukul : …….WITA

SumberData :□Pasien□keluarga□Lainnya………..
Rujukan :□Tidak□Ya
□ RS……………………….. □Puskesmas……………………………. □ Klinik
Diagnosa rujukan :

1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI

Nama : Nama :

Pendidikan Pendidikan :

Pekerjaan
Pekerjaan :
Agama
Agama :
Suku
Suku :
Gol. Darah
Gol. Darah :

1. ALUR PASIEN DATANG DAN TERAPI YANG DI BERIKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KEBUTUHAN BIOLOGIS
POLA MAKAN : …………….X/HARI TERAKHIR JAM :………………………
POLA MINUM :……………..GELAS/HARI TERAKHIR JAM ;……………………...
POLA ELIMINASI : BAK :………X/HARI TERAKHIR JAM : ………………………
BAB ;………X/HARI
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
a. Sensorik
Penglihatan : □Normal □Kabur□Kacamata□Lensamata
Penciuman : □Normal □Tidak
Pendengaran : □ Normal □TuliKanan/Kiri□Alat Bantu dengarkanan/Kiri
b. Kognitif : □Orientasipenuh□Buingung□Pelupa□TidakMengerti

c. Motorik

Aktifitassehari- hari : □Mandiri□Bantuansebagian□Bantuan Total

Berjalan : □Tidakadakesulitan□PerluBantuan□Kelumpuhan

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayatpenyakit Yang Lalu :□Tidak□ Ada, Penyakit…………………………………………..

 Pernah di rawat :□Tidak□Ya, Diagnosa……………………………………………..

Kapan :……………………. Di :…………………………………….

 Pernah di operasi :□Tidak□Ya, Jenis :………………………………………

Kapan :…………………… Di :…………………………………….

 MasihdalamPengobatan :□Tidak□Ya, obat……………………………………

b. Riwayatpenyakitkeluarga : □Tidak□Ada, Penyakit……………………………………

c. RiwayatAlergi : □Tidak□Ya,Sebutkan……………………………………

d. RiwayatPemakainAlatKontrasepsi : □Tidak□Ya,Jenis

e. RiwayatPernikahan :

 Status pernikahan : □ Single □Menikah,………kali

□Cerai □Janda

f. RiwayatpenyakitGinekologi :□Tidak□Ya,………………….

g. RiwayatHamilSekarang

 HPHT : ……………………………. TP :………………………

 ANC : □Tidak□Ya, Di…………………………………..
 Frekuesi : □ 1 kali □ 2 kali □3 kali □ ≥ 3kali
 Imunisasi TT : □Tidak□Ya,………kali
 4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Tgl Tempat Umur JenisPersa PenolongP PenyulitPers Anak Keadaanana

Nifas
No. Partus Partus Kehamilan linan ersalinan alinan JK BB PB ksekarang

5. RESIKO CEDERA/JATUH ( isiformulir monitoring pencegahanjatuh)

□Tidak□Ya,Jikaya,gelangresikojatuhwarnakuningharusdipakai

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum :
Kesadaran : □Composmentis □Apatis □Somnolent □Sopor□Soporocoma □Koma

 Tanda Vital: Tekanan Darah: ......mmHg, Suhu Tubuh: .... 0C, Nadi : ....x/menit Tidak teratur/ Teratur
Pernapasan :...............x/menit Tidak teratur/Teratur
 Palpasi
Leopold I :………………………………………………………………
Leopold II :…………………………………………………………….
Leopold III :…………………………………………………………….
Leopold IV :……………………………………………………………
TBJ
 Auskultasi
BJF/DJJ : ………………..x/Mnt □Teratur □ Tidak
 PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)
Pembukaan : ………..Cm
Portio : ………..
Presentasi : …………
Hodge :…………
Ketuban : □Utuh □Merembes □PecahWarna:……………….

7. TINDAK LANJUT
Rawat : □ R.Bersalin □R.OK □ ICU □ Per.Obgyn
□Pulang, control……………………. □ menolakrawat □Rujuk □Meninggal