RUMAH SAKIT JUANDA Nomor RM : ..............................................

KUNINGAN Nama : ..............................................

Tanggal lahir : .............................................
Jenis kelamin : .............................................

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Beri tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal Masuk RS : ............................................ Pukul : .......................................... WIB
Tanggal Pengkajian : ........................................... Pukul : .......................................... WIB
Masuk Melalui : Poliklinik / IGD
Ruangan / Kelas : .................. / ................... Diagnosa Medis : .....................................

1. INFORMASI DIDAPAT DARI □ Auto Anamnesa □ Hetero Anamnesa, yaitu : ______________

2. STATUS EKONOMI
Pembayaran perawatan □ Sendiri menggunakan : Umum / BPJS / Asuransi Lain
□ Oleh Orang Lain, Yaitu : _______________________
Pekerjaan : ______________________
3. STATUS PSIKOSOSIAL
Emosi □ Takut □ Cemas □ Sedih □ Marah □ Tenang
Cara mengatasi masalah □ Sendiri □ Dibantu Orang Lain
Hubungan dengan Keluarga □ Harmonis □ Tidak Harmonis
Masalah : ___________________
Hubungan dengan Masyarakat □ Dekat □ Tidak Dekat
Masalah : ___________________
4. STATUS SPIRITUAL
Keyakinan Agama : ______________________ Keyakinan untuk sembuh : ___________________________
Kebiasaan Ibadah : ______________________
5. SKRINING GIZI

Pasien Dewasa (menggunakan MUST)

NO Berdasarkan MUST Skor
1 Penurunan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan dalam 6 Bulan Terakhir
a. Tidak Ada 0
b. Tidak Yakin / Pakaian Terasa Longgar 2
c. 1-5 kg 1
d. 6-10 kg 2
e. 11-15 kg 3
f. >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor (1+2)
Pasien dengan diagnosa khusus ? □ Ya □ Tidak
Penurunan imunitas / typhoid / hipertensi / gastritis / diabetes melitus / gagal
ginjal kronik / pasien hemodialisa / geriatri / luka bakar / penurunan fungsi ginjal
berat / sirosis hepatis / pneumonia / cedera kepala berat / stroke / post tindakan
operasi / lainnya _________________

BB ........... Kg TB.............. Kg IMT : ..............................(BB(kg) / TB(m) 2)

*Bila Skor ≥2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lanjutan oleh tim ahli gizi
 Pasien Anak >5 Tahun Pada pasien anak < 5 tahun
(menggunakan grafik CDC) (menggunakan grafif Z-score WHO 2005)
rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Hasil % IBW pasien = _________________________ Kriteria :
Klasifikasi % IBW : □ > 3 SD : Obesitas
□ Obesitas : > 120 % BB Ideal □ -2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
□ Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal □ -2 SD – 2 SD : Gizi baik
□ Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal □ -2 SD – -3 SD : Gizi kurang
□ Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal □ > -3 SD : Gizi buruk
□ Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

Sudah dibaca dan diketahui oleh ahli gizi □ Ya, tanggal & jam ........................... Nama & paraf ..........................

6. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Untuk Pasien Anak
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
Umur 3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Wanita 1
Neurologi 4
Diagnosa Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pik1r 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan 3
Faktor Lingkungan Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik 3
obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori : □ 7-11 Risiko Rendah (RR)

□ ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
*Pasien dengan Risiko Tinggi dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai aturan yang berlaku

Untuk Pasien Dewasa

Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/walker 15
Tidak ada/dibantu perawat/tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu (pincang/diseret) 20
 Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori : □ Risiko Tinggi = ≥45

□ Risiko Rendah = 25-44
□ Tidak ada Risiko = 0-24
*Pasien dengan Risiko Tinggi dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai aturan yang berlaku

7. STATUS FUNGSIONAL

Aktivitas Elemen Penilaian Skor

Makan 0 = Tidak Mampu
5 = Memerlukan bantuan
10 = Mandiri/ tanpa bantuan
Mandi 0 = Tergantung
5 = Mandiri
Kerapian/ 0 = Memerlukan bantuan
Penampilan 5 = Mandiri
Berpakaian 0 = Tergantung/ tidak mampu
5 = Mandiri
Buang Air besar 0 = inkontinesia
5 = Kadang mengalami kesulitan
10 = Mandiri
Buang air kecil 0 = Inkontinesia, harus dipasang kateter, tidak mampu BAK secara mandiri
5 = Kadang mengalami kesulitan
10 = Mandiri
Penggunaan Kamar 0 = Tergantung
mandi/ Toilet 5 = Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
10 = Mandiri
Berpindah 0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan
5 = memerlukan bantuan (perlu satu atau dua orang) untuk bisa duduk
10 = Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara verbal)
15 = Mandiri
Mobilitas (berjalan 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 meter
pada permukaan 5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 meter
yang rata) 10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter
15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu)
Menaiki/ menuruni 0 = Tidak mampu
tangga 5 = Memerlukan bantuan
10 = Mandiri
TOTAL SKOR

Kriteria Hasil:
□ 0 – 20 = Ketergantungan penuh
□ 21 – 61 = Ketergantungan berat (sangat tergantung)
□ 62 – 90 = Ketergantungan moderat
□ 91 – 99 = Ketergantungan ringan
□ 100 = Mandiri
8. PENGKAJIAN NYERI
Skala Nyeri : ____________________________
Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
Lama nyeri : _____________________________
Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke ____________
Kualitas : □ Nyeri Tajam □ Nyeri Tumpul □ Panas / Terbakar
Faktor yang memperberat : __________________________
Faktor yang memperingan : __________________________
9. STATUS FISIK
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Somnolen □ Sopor □ Coma GCS : E___ M___ V___
□ Lainnya, yaitu : ____________
Tanda Vital : TD : ____ / ____ mmHg Suhu : ____ ⁰C
Pernafasan : ____ x/menit SpO2 : ____ %
Nadi : ____ x/menit

a. ORIENTASI
Waktu : □ Baik □ Kurang □ Buruk
Tempat : □ Baik □ Kurang □ Buruk
Orang : □ Baik □ Kurang □ Buruk

b. KEPALA
Rambut : Warna _________________ □ Bersih □ Tebal □ Rontok
Nyeri kepala : □ Ya □ Tidak Lain-lain : __________________

c. TELINGA
Pendengaran : □ Baik □ Kurang □ Buruk □ Lainnya : ____________
Nyeri : □ Ya □ Tidak
Kelainan : _____________________

d. MATA
Penglihatan : □ Baik □ Kurang □ Buruk
Conjungtiva : □ Merah □ Pucat
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Sklera : □ Putih □ Ikterik
Refleks Cahaya : □ Positif □ Negatif
Nyeri : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ___________________

e. MULUT
Bicara : □ Normal □ Pelo □ Aphasia □ Lainnya : ____________
Bibir : □ Pecah-pecah □ Pucat □ Sianosis □ Sariawan □ Lainnya : __________
Gigi : □ Lengkap □ Tidak lengkap □ Berlubang □ palsu
Lidah : ____________ Fungsi pengecapan : □ Baik □ Kurang Luka : □ Ada □ Tidak
Gangguan Menelan : □ Ya □ Tidak

f. LEHER
Kaku kuduk : □ Ada □ Tidak
Kuduk kaku : □ Ada □ Tidak
Pembesaran Kelenjar : □ Ada □ Tidak
JVP : □ Meningkat □ Normal

g. DADA
Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
Batuk : □ Ya □ Tidak
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
□ Dyspnea □ Orthopnea
Suara Nafas : □ Normal □ Ronkhi □ Wheezing
Nyeri Dada : □ Ya □ Tidak
Denyut Jantung : □ Reguler □ Irreguler
Palpitasi : □ Ya □ Tidak
Lain-lain : __________________

h. PERUT
Bentuk : __________________
Bising Usus : □ Kuat □ Lemah
Kelainan : □ Nyeri Tekan □ Ascites □ Kembung □ Benjolan □ Lainnya : ______________

i. REPRODUKSI
Organ Seksual : □Normal □ Nyeri □ Bengkak □ Lainnya ______________

j. ALAT GERAK
Ekstremitas Atas : □ Simetris □ Tidak Simetris Tonus Otot : ________________
Kelainan : □ Oedem □ Sianosis □ Clubbing Finger □ Atrofi otot
 □ Lain-lain : ___________________________
Ekstremitas Bawah : □ Simetris □ Tidak Simetris Tonus Otot : ________________
Kelainan : □ Oedem □ Sianosis □ Clubbing Finger □ Atrofi otot
□ Lain-lain : ___________________________
k. KULIT
Warna : □ Normal □ Pucat □ Sianosis □ Ikterik □ Kemerahan
Turgor Kulit : □ Baik □ Kurang baik □ Buruk
Kelembaban : □ Kering □ Baik
Integritas : □ Baik □ Buruk
Kelainan : _____________________

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Makan
Frekuensi : ______________ x/hari
Diet : □ Biasa □ Rendah Garam □Rendah Protein □ Lainnya ______________
b. Minum
Jumlah : ______________ Gelas/hari
Jenis : □ Air putih □ Teh □ Kopi □ Susu □ Lainnya ______________
c. Pola Tidur : Malam ________ jam Siang __________ jam □ Nyenyak □ Terganggu
d. Eliminasi
e. Personal hygiene :
Mandi __________ x/hari Gosok gigi ____________x/hari Keramas _______________ x/hari
f. Defekasi : □ Normal □ Tidak Normal, Sebutkan : _______________
Miksi : □ Normal □ Tidak Normal, Sebutkan : _______________
g. Alat Bantu yang digunakan
□ Popok
□ Kateter, Ukuran : ____________________ Tanggal Penggantian : __________________
□ Lain-lain : _______________________

10. ASESMEN TAMBAHAN KEBIDANAN

Riwayat Haid : Siklus __________ hari □ Teratur □ Tidak Teratur Lamanya : ____________ hari
Riwayat Kehamilan : Usia kehamilan ______________ Taksiran Persalinan ______________
HPHT ______________ DJJ ___________ TFU ___________
Kontraksi/his ____________________ Presentasi ______________
Masuk PAP ____________________
Riwayat ANC : □ Dokter SpOG □ Bidan □ Puskesmas □Lainnya _______________
□ Teratur □ Tidak teratur
Riwayat KB : □ IUD □ PIL □ Suntik □ Implan □ MOW □ Lainnya _______________
Refleks Patella : Kanan _________________ Kiri ________________
Anogenital : Kelamin _____________________________________
Pengeluaran __________________________________
Inspekulo ____________________________________
Pemeriksaan Dalam ____________________________
Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu :
No Tahun Kehamilan Persalinan Oleh Jenis Berat Hidup/Mati Perdarahan Nifas

11. DATA HASIL PENUNJANG

a. Laboratorium
-Darah : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
-Urine : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
-Feaces : _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 b. Radiologi
-X – ray : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
-USG : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c. Lainnya : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

12. ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH PARAF

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN : ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

14. PRIORITAS MASALAH : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Mengetahui ________________ 20 ___

____________________________ ___________________________
Kepala Ruangan Perawat/Bidan Pengkaji