RM 01.26.

006

RUMAH SAKIT

LOGO HERMINA DAAN MOGOT

Jl. Kintamani Raya No. 2
RS Kawasan Daan Mogot Baru – Jak Bar LABEL IDENTITAS
Telp. : 5408989 (Hunting) (LABEL RAWAT INAP)

ASESMEN AWAL NEONATUS

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai
I. ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
A. ANAMNESA dimulai : Tanggal ______________________________ Pkl _______________________________
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi/ riwayat persalinan):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit keluarga :  DM  HIpertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung
 Kelainan darah keluarga  TAK  Lain-lain_____________________
5. Riwayat alergi keluarga : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : _____________________________
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : ____________  Lain – lain : __________
B. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang
 Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocoma  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S________ N _________ RR________ SpO2 ______ TD ________Down Score _____

1
 5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi ____ Lab ____ USG______ Lain-lain_____
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
D. DIAGNOSA KERJA : ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
E. DIAGNOSA BANDING : ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
F. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang
lanjutan, edukasi, Perencanaan pulang dll)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rencana Pulang___________________hari

Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP

Tanggal : ___________________, Pkl _________ Tanggal : __________________, Pkl _________
Selesai melakukan pengkajian Melakukan Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
II. ASSESMEN KEPERAWATAN ( Diisi oleh perawat ruangan )

2
A. Asesmen
Tiba diruangan : tanggal______, Pukul ____, Asesmen dimulai tanggal: ___________, pukul _______
Diperolah dari ____________________, Hubungan dengan pasien ____________________________
Cara masuk : □ Menggunakan inkubator □ Couve □ Infant Warmer □ Digendong □ Box bayi
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan
1. Diagnosis medis saat masuk : ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Keluhan utama :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetrik : G______P______A______ Usia gestasi:________ mg
4. Pernah dirawat :  Ya/ Tidak  Indikasi rawat;____________________________________________
5. Status gizi ibu :  Baik  Buruk  Lain-lain ______________________________________
6. Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:  Tidak ada  Ada, Jenis_________________
7. Kebiasaan ibu :  Merokok  Minum jamu  Minuman beralkohol  Dll _____________________
8. Riwayat persalinan :  SC  Spontan Kepala / Bokong  VE  FORCEP
Ketuban :  Jernih  Hijau encer/ kental  Meconium  Darah  Putih keruh  Lain- lain _______
Volume :  Normal  Oligohidramnion  Polihidramnion, APGAR SCORE :___________________
9. Antropometri BBL : BB _____ gram, PB: _____ cm, LK : ______cm, LD : ______cm LP: _______cm
10.Riwayat Penyakit ibu :  Tidak ada  Ada  Diabetes  Kanker  Asma  Hipertensi  Jantung
 Lain-lain_______________________________________________________
11.Riwayat alergi obat / makanan :  Tidak ada  Ada, sebutkan ________________________________
12.Riwayat Tranfusi darah :  Tidak  Ya , kapan ?________,Timbul reaksi  Tidak / ya________________
13.Riwayat imunisasi :  Tidak  Ya , sebutkan __________________________________________________
B. Status sosial , Ekonomi, Spiritual Suku/budaya, nilai kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien : □PNS/ TNI/ POLRI □Swasta □ Pensiun □ Lain-lain : __________
2. Pendidikan suami / Penanggung jawab / OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca sarjana
□ Lain—lain _______________________________________
3. Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain _____________________________
4. Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Panti asuhan
5. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Konghucu □ Lain –lain ______
6. OT/ keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : _________________________________________________________
7. Suku/ budaya : _________________________________________________________________________
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau di imunisasi
□ Lain – lain _________________________________________
9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak

3
 □ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_____________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________
□ Transportasi
□ lain – lain _______________________________________________________
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  sakit sedang  sakit berat
2. Kesadaran :  compos mentis  apatis  somnolen  sopor  soporo coma  coma
3. GCS : E ________ M _______________ V ________________
4. Tanda Vital : S _______ N_______ RR _______ SpO2 _______TD ________ Down Score _____
5. Berat Badan : ________ gr ,TB:______ cm, LK: ______ cm, LD: _____ cm ,LP : _______ Cm
6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) :  A  B  O  AB Rh :  Positif  Negatif
Gol Darah / Rh ( ibu ) :  A  B  O  AB Rh :  Positif  Negatif
Gol Darah / Rh ( Ayah ) :  A  B  O  AB Rh :  Positif  Negatif
7. Pengkajian Persistem :

Sistem Gerak bayi :  Aktif  Tidak aktif

Susunan UUB :  Datar  Cekung  Tegang  Menonjol  Lain- lain __________
Syaraf Pusat Kejang :  Tidak ada  Ada:_________________________________
Refleks :  Moro  Menelan  Hisap  Babinski  Rooting  lain-lain _____
Tangis bayi :  Kuat  Melengking  Lain-lain _____________________
Sistem Posisi mata :  Simetris  Asimetris
Penglihatan Besar pupil :  Isokor  Anisokor
Kelopak mata :  TAK  Edema  Cekung  Lain – lain ______________
Konjungtiva :  TAK  Anemis  Konjungtivitis  Lain – lain ______________
Sklera :  TAK  Ikterik  Perdarahan  Lain –lain _______________
Sistem  TAK  Asimetris  Serumen  Keluar cairan  Tidak ada lubang telinga
Pendengaran  Lain –lain_____________________________________________________________
Sistem  TAK  Asimetris  Pengeluaran cairan  Lain –lain ____________________
Penciuman
Sistem Kardio Warna kulit :  Kemerahan  Sianosis_________  Pucat  Lain-lain _____________
vaskuler Denyut nadi:  Teratur  Tidak teratur  Frekwensi :__________ X/mnt
Sirkulasi:  Akral hangat  Akral dingin  CRT : ____________detik  Palpitasi
 Edema, lokasi ______________________________________________
Pulsasi :  Kuat  Lemah  Mur- mur  Lain-lain : _______________________

Sistem Pola napas :  Normal: ___ X/mnt  Bradipneu: ___X/mnt  Tachipneu : ____X/mnt
Pernafasan Jenis pernafasan :  Pernapasan dada  Pernapasan perut
 Alat bantu napas, sebutkan ______________________________
Irama napas :  Teratur  Tidak teratur
Retraksi :  Tidak ada  Ringan  Sedang  Berat
Air Entry :  Udara masuk  Penurunan udara masuk  Tidak ada udara masuk
Merintih :  Tidak ada  Terdengar dengan stetoskop

4
  Terdengar tanpa stetoskop
Suara napas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi  Stridor
Sistem Mulut :  Tidak ada kelainan  Simetris  Asimetris  Mucosa mulut kering
Pencernaan  Bibir pucat  Lain-lain _______________________________
Lidah :  Tidak ada kelainan  Kotor  Gerakan asimetris Lain-lain_________
Oesofagus :  Tidak ada kelainan  Lain- lain : _________________________
Abdomen :  Supel  Asites  Tegang  Bising usus : _____X/mnt  Lain2______
Anus :  Normal  Tidak normal
BAB :  Normal  Konstipasi  Melena  Colostomy  Diare,Frek : ___/ hari
 Meco pertama, tgl/ pkl ___________
Warna :  Kuning  Dempul  Coklat  Hijau  Lain – Lain:__________
Sistem BAK :  Normal  Hematuri  Urin menetes  Sakit  oliguri
Genitourinaria
BAK pertama: tgl/pkl _____Warna :  Jernih  Kuning  Kuning pekat  __________
Sistem Laki- laki :  Normal  Hipospadia  Epispadia  Fimosis  Hidrokel  Lain2 ________
Reproduksi
Perempuan:  Normal  Keputihan  Vagina skintag  Lain2________________
Sistem Vernic kaseosa :  Ada  Tidak ada  lain- lain: _____________________________
Integument
Lanugo :  Tidak ada  Banyak Tipis  Bercak-bercak tanpa lanugo
 Sebagian besar tanpa lanugo
Warna :  Pucat  Ikterik  Sianosis  Normal  Lain-lain ______________
Turgor :  Baik  Sedang  Buruk
Kulit :  Normal  Rash/kemerahan  Lesi  Luka  Memar  Ptechie  Bula
Kriteria resiko dekubitus:  Jaringan / elastisitas kulit kurang  immobilisasi
 Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif
Muskulo-  Lain2: _______________________________________________________
skeletal
Tungkai :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif
 Lain2: _______________________________________________________
Rekoil telinga :  Rekoil lambat  Rekoil cepat  Rekoil segera  Lain2: _________
Garis telapak kaki:  Tipis  Garis transversal anterior  Garis 2/3 anterior
 Seluruh telapak kaki

D. Status psikologis ( orang tua )

 Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar  Lain- lain:___________
E. Kenyamanan / pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) pada usia 0-1 bulan ( NIPS )

5
 Nyeri :  Tidak ada  Ada < skala nyeri __________
Frekwensi :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus  Lama nyeri __________________
Penilaian skala nyeri NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale ) ( 0-1 bulan )

Indikator Kategori Skor Hasil Skor

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola nafas Rileks 0
Pola nafas Perubahan pola nafas 1
Lengan Tertahan/ rileks 0
Lengan Fleksi / ektensi 1
Tungkai Tertahan / Rileks 0
Tungkai Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan tersangsang Tidur / bangun 0
Keadaan tersangsang Rewel 1
Total skor
* keterangan skor: 0 bebas nyeri , 1-2 nyeri ringan s/d sedang , 3-4 Nyeri sedang , > 4 Nyeri berat
Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri
F. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua
1. Bicara :  Normal  Tidak gangguan ______________________________________________________
2. Bahasa sehari-hari : ________________________________________________________________
3. Penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa : _______________ Bahasa isyarat  Ya  Tidak
4. Masalah penglihatan :  Tidak  Ya , Sebutkan ___________________________________________
5. Pendidikan Penanggung jawab :  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  Lain-lain _______
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  Proses penyakit  Gizi / nutrisi
 Terapi atau obat  Peralatan medis  Tindakan / pemeriksaan  Lain –lain _______________________

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum :  ASI  PASI  Frekwensi …… X / 24 Jam ..... cc/kali

Masalah :  Ada (skor 1)  Tidak ada (skor 0)
2. Penurunan BB:  ≤ 10 % dari BBL ( 0 )  ≥ 10 % Dari BBL ( 1 )
3. Penyakit yang menyertai jika ada skornya 2
 Sepsis  Jantung  BBLR  Hipoglikemi  Diare  Lain – lain ____________________________
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan  ASI  PASI  Per Oral / NGT

6
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Perfusi jaringan  Pola nafas
 Nutrisi  Suhu Tubuh  Peningkatan billirubin
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Integritas kulit
 Pengetahuan/komunikasi  Keseimbangan cairan & elektrolit  Jalan nafas/pertukaran gas
 Infeksi  Lain – lain _____________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN
1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak  Ya : _________________________________________________
2. Rehabilitasi medik :  Tidak  Ya : _________________________________________________
3. Farmasi :  Tidak  Ya : _________________________________________________
4. Perawatan luka :  Tidak  Ya : _________________________________________________
5. Manajemen nyeri :  Tidak  Ya : _________________________________________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : _________________________________________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya
1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Higiene ( mandi , BAB/BAK )  Pemberian minum NGT / Sendok / dot bayi
 Perawatan luka  Nutrisi
 Perawatan bayi  Latihan gerak / Exercise

7
  Pemberian obat  Pemeriksaan laboratorium lanjutan
 Lain – lain ____________________  Penyakit / diagnosa ___________________________________
 _____________________________  ____________________________________________________
4. Bayi tinggal bersama :  OT Kandung  Keluarga, ___________________________________________
5. Transportasi yang digunakan :  Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua dll)  kendaraan umum
 Mobil ambulance  Lain-lain ______________________________
6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan asesmen pemulangan
kondisikhusus

Perawat / Bidan Yang Melakukan Verifikasi DPJP

Pengkajian

Tanggal :_____________, Pkl ________ Tanggal :____________, Pkl _______

Selesai Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Juli, 2016