STANDA Status (25/11)

NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN YANG DISIAPKAN IMPLEMENTASI

R
1 PP 1  Rumah sakit menetapkan regulasi  Pedoman Pengkajian Pasien Selesai
tentang pengkajian awal dan pengkajian (Awal, ulang, rawat jalan,
ulang medis dan keperawatan di unit rawat inap)
gawat darurat, rawat inap dan rawat
jalan.
 Rumah sakit menetapkan isi minimal  Panduan pengkajian nyeri  Lembar triase selesai
pengkajian awal meliputi poin a) – l)  Panduan Pengkajian Resiko  Lembar Pengkajian dokter
pada maksud dan tujuan: jatuh  Lembar Pengkajian
a) Keluhan saat ini Perawat
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan
pasien (Discharge Planning).
 Hanya PPA yang kompeten, Setiap PPA yang mengisi On going
diperbolehkan untuk melakukan lembar pengkajian menulis
pengkajian sesuai dengan ketentuan nama/ berupa cap yg tertera
rumah sakit. nomer SIP pada kolom
tanda tangan.
 Perencanaanan pulang yang mencakup  Panduan rencana  Lembar rencana selesai
identifikasi kebutuhan khusus dan pemulangan pasien pemulangan pasien
rencana untuk memenuhi kebutuhan  SOP pemulangan pasien
tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
2 PP 1.1  Pengkajian awal medis dan  Panduan Pengkajian Pasien  Lembar triase selesai
keperawatan dilaksanakan dan Emergensi  Lembar Pengkajian dokter
didokumentasikan dalam kurun waktu  Panduan Pengkajian Awal  Lembar Pengkajian
24 jam pertama sejak pasien masuk Pasien Perawat
rawat inap, atau lebih awal bila  SOP Pengkajian Awal Pasien
diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
 Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
 Pengkajian awal keperawatan
menghasilkan diagnosis keperawatan
untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.
 Sebelum pembedahan pada kondisi  Panduan Pengkajian Pasien  Lembar Pengkajian pre selesai
mendesak, minimal terdapat catatan Sebelum tindakan anestesi / operasi
singkat dan diagnosis praoperasi yang bedah
didokumentasikan di dalam rekam
medik.
 Pengkajian medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari,maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
 Hasil dari seluruh pengkajian yang  Panduan Rujukan Pasien selesai
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau  SOP Penerimaan rujukan
 dan/atau diverifikasi pada saat masuk
rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan.
3 PP 1.2  Rumah sakit menetapkan kriteria risiko  Panduan Pengkajian Nutrisi selesai
nutrisional yang dikembangkan Pasien
bersama staf yang kompeten dan
berwenang.
 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi  SOP skrining resiko nutrisi  Lembar skrining resiko selesai
sebagai bagian dari pengkajian awal. pasien nutrisi
 Pasien dengan risiko nutrisional  Lembar pengkajian selesai
dilanjutkan dengan pengkajian gizi. nutrisi
 Pasien diskrining untuk kebutuhan  Panduan pengkajian Resiko  Lembar skrining resiko selesai
fungsional termasuk risiko jatuh. Jatuh jatuh
4 PP 1.3  Rumah sakit menetapkan jenis populasi  Pedoman Pengkajian awal selesai
khusus yang akan dilakukan pengkajian terhadap Populasi khusus.
meliputi :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi
kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau
nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang
atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau
kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular
atau infeksius.
 l) Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu.
 Rumah sakit telah melaksanakan  Lembar pengkajian selesai
pengkajian tambahan terhadap populasi Populasi khusus (sesuai
pasien khusus sesuai ketentuan rumah pedoman populasi yg di
sakit. tetapkan)
5 PP 2  Rumah sakit melaksanakan pengkajian  Panduan Pengkajian Ulang  Lembar pengkajian Ulang selesai
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA Pasien Rawat Inap DPJP
lainnya untuk menentukan rencana  Lembar pengkajian Ulang
asuhan lanjutan. perawat
 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian  Pengisian Rekam Selesai
ulang medis dilaksanakan minimal satu Medik/CPPT
kali sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut.
 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh
PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit.
6 PP 3  Rumah sakit menetapkan regulasi  Panduan Pelayanan On going
tentang pelayanan laboratorium di Laboratorium (Senin,28/
rumah sakit.
 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7  SOP pelayanan Laboratorium selesai
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7 PP 3.1  Direktur rumah sakit menetapkan  SK Penanggung Jawab Belum terverifikasi
penanggung jawab laboratorium yang Laboratorium beserta SIP
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
  Terdapat bukti pelaksanaan tanggung  Pedoman rujukan Bukti -bukti : Belum ada
jawab pimpinan laboratorium : laboratorium  Hasil penyusunan dan Senin 28/11
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.  SOP rujukan Laboratorium evaluasi regulasi Kinerja
b) Pengawasan pelaksanaan laboratorium
administrasi.  Lembar check list
c) Melaksanakan program kendali Pengawasan Administrasi
mutu (PMI dan PME) dan Laboratorium
mengintegrasikan program mutu  Dokumen hasil
laboratorium dengan program pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan kendali mutu
Keamanan serta program Laboratorium
Pencegahan dan Pengendalian  Dokumen laporan ke
Infeksi dirumah sakit. pimpinan tentang Mutu
d) Melakukan pemantauan dan dan Keselamatan Lab
evaluasi semua jenis pelayanan  Dokumen pelaksanaan
laboratorium. program PPI di Lab
e) Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan.
8 PP 3.2  Staf laboratorium yang membuat  Panduan Kredensial tenaga  Dokumen hasil kredensial Belum ada
interpretasi telah memenuhi Laboratorium tenaga Lab (Senin 28/11
persyaratan kredensial.  SOP pelaksanaan Kredensial
 Staf laboratorium dan staf lain yang tenaga Lab
melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan Point-of-care testing
(POCT), memenuhi persyaratan
kredensial
9 PP 3.3  Rumah sakit menetapkan dan  Panduan pemeriksaan Lab On going
menerapkan kerangka waktu regular dan Cito (Senin 28/11
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito.
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi  Buku registrasi On going
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan (ada (Senin 28/11
 laboratorium. keterangan cito dan
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi regular
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.  Data rekapan dan
evaluasi pemeriksaan
regular dan cito perbulan
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi  Panduan rujukan  Data register dan Belum ada ( Tindak
pelayanan laboratorium rujukan. laboratorium rekapan rujukan Lanjut dgn kepala
 SOP rujukan Laboratorium laboratorium perbulan. Lab ) (Senin 28/11
10 PP 3.4  Terdapat bukti pelaksanaan semua  Panduan prosedur (Senin 28/11
reagensia esensial disimpan dan diberi pengelolaan Regensia
label, serta didistribusi sesuai prosedur esensial lab
dari pembuatnya atau instruksi pada  SOP pengelolaan regensia
kemasannya esensial
 Terdapat bukti pelaksanaan  Dokumen hasil evaluasi Belum ada
evaluasi/audit semua reagen. pengelolaan regensia (Senin 28/11
11 PP 3.5  Pengelolaan spesimen dilaksanakan:.  Panduan pengelolaan  Data penggelolaan Belum ada
a) Permintaan pemeriksaan. specimen Lab specimen sesuai dgn
b) Pengambilan, pengumpulan dan  SOP pengelolaan specimen pedoman dan SOP
identifikasi spesimen. laboratorium perbulan.
c) Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking).
 Terdapat bukti pemantauan dan  Data hasil evaluasi Belum ada
evaluasi terhadap pengelolaan pengelolaan specimen
spesimen perbulan.
12 PP 3.6  Rumah sakit menetapkan dan  Panduan penetapan nilai On going
mengevaluasi rentang nilai normal normal dan rentan nilai (Senin 28/11
untuk interpretasi, pelaporan hasil normal hasil pemeriksaan lab,
laboratorium klinis. serta interpretasinya.
 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium  Daftar pemeriksaan Selesai
dilengkapi dengan rentang nilai normal. Laboratorium yang
 disertai nilai normal dan
rentan nilai normal serta
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium.
13 PP 3.7  Terdapat bukti bahwa unit laboratorium  Panduan pelaksanaan  Bukti program kendali Tidak ada ( 2
telah melakukan Pemantapan Mutu pemantapan Mutu Internal mutu laboratorium Minggu ) ( 10/12
Internal (PMI) secara rutin yang (PMI) laboratorium  Dokumen hasil PMI
meliputi:  SOP pelaksanaan PMI  Dokumen hasil PME
a) Validasi tes yang digunakan untuk  Bukti pelaksanaan
tes akurasi, presisi, hasil rentang kalibrasi berkala alat lab
nilai;  Bukti pemeliharaan
b) Dilakukan surveilans hasil berkala alat lab
pemeriksaan oleh staf yang  Bukti supervisi
kompeten; laboratorium
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan
kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal.
 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
14 PP 3.8  Unit laboratorium memiliki bukti  Dokumen MOU dengan Tidak ada
sertifikat akreditasi laboratorium Lab rujukan (Konsultasi dengan
rujukan yang masih berlaku.  Sertifikat akreditasi Sekretaris
laboratorium rujukan
 Telah dilakukan pemantauan dan  Dokumen hasil Tidak ada
evaluasi Kerjasama pelayanan kontrak pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
15 PP 3.9  Rumah sakit menerapkan regulasi  Pedoman penyelenggaraan  Lembar permintaan Selesai
 tentang penyelenggaraan pelayanan pelayanan darah darah, pernyataan donor,
darah di rumah sakit.  SOP penggunaan darah dan dokumen pendukung
produk darah lainnya
 Data registrasi pendonor
dan penerima darah
 Penyelenggaraan pelayanan darah  SK penanggung jawab
dibawah tanggung jawab seorang staf pelayanan darah
yang kompeten.
 Rumah sakit telah melakukan  Dokumen bukti hasil On going
pemantauan dan evaluasi mutu pemantauan dan evaluasi ( Konsultasi dengan
terhadap penyelenggaran pelayanan pemberian darah dan Kak Iron, Bidan
darah di rumah sakit. produk darah Olive,
 Rumah sakit menerapkan proses  Lembar Informed Tidak ada
persetujuan Tindakan pasien untuk consent menerima darah ( Pakai Informed
pemberian darah dan produk darah.  Lembar informed Consent yg general/
consent memberikan
darah
16 PP 4  Rumah Sakit menetapkan dan  Panduan Pelayaan Radiologi selesai
melaksanakan regulasi pelayanan klinik
radiologi klinik.
 Terdapat pelayanan radiologi klinik  SOP pelayanan Radiologi selesai
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, klinik
sesuai dengan kebutuhan pasien.
17 PP 4.1  Direktur menetapkankan penanggung  SK kepala atau Penanggung Belum diverivikasi
jawab radiologi klinik yang memiliki jawab Instalasi Radiologi
kompetensi sesuai ketentuan dengan  SIP kepala RIR
peraturan perundang-undangan.
 Terdapat bukti pengawasan pelayanan  Panduan pelayanan rujukan Bukti-bukti : Belum ada
radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi  Hasil monitoring dan
radiologi klinik:  Panduan evaluasi pelayanan RIR
a) Menyusun dan evaluasi regulasi. berkala
b) Pengawasan pelaksanaan  Dokumen bukti program
administrasi. kendali mutu PMI dan
 c) Melaksanakan program kendali PME
mutu (PMI dan PME) dan  Dokumen bukti
mengintegrasikan program mutu pelaksanaan program
radiologi dengan program manajemen resiko
Manajemen Fasilitas dan (radiasi) dan
Keamanan serta program pelaporannya
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua
jenis pelayanan RIR.
e) Mereviu dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan.
18 PP 4.2  Staf radiologi klinik yang membuat  Panduan kredensial tenaga  Bukti hasil kredensial Belum ada
interpretasi telah memenuhi RIR
persyaratan kredensial.
 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
19 PP 4.3  Rumah sakit menetapkan kerangka  Panduan kerangka waktu selesai
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik. radiologi.
 Dilakukan pencatatan dan evaluasi  Data register lama waktu ada
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan radiologi
radiologi klinik.  Hasil evaluasinya
 Dilakukan pencatatan dan evaluasi perbulan Belum ada
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi  Register pelayanan ada
pelayanan radiologi rujukan. radiologi
 Hasil evaluasinya
perbulan
20 PP 4.4  Rumah sakit menetapkan proses  Panduan pengelolaan logistik selesai
pengelolaan logistic film x-ray, reagens, RIR
dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.
 Semua film x-ray disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
21 PP 4.5  Terdapat bukti bahwa unit radiologi  Panduang pelaksaaan PMI  Laporan tahunan kontrol Tidak ada
klinik telah melaksanakan Pemantapan dan PME Mutu pelayanan RIR
Mutu Internal (PMI).  Bukti pemeliharaan
 Terdapat bukti bahwa unit radiologi berkala alat RIR Tidak ada
klinik melaksanakan Pemantapan Mutu  Bukti inspeksi berkala
Eksternal (PME). pelayanan RIR
 Bukti dokumen
pelaksanaan monitoring
dan Tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat RIR
 Bukti pelaksanaan
kalibrasi berkala alat RIR