KESEHATAN DAERAH MILITER VI/ MULAWARMAN

RUMAH SAKIT TINGKAT II Dr. R. HARDJANTO

PANDUAN
PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK II Dr. R. HARDJANTO

BALIKPAPAN

TAHUN 2020
 DAFTAR ISI

BAB I
Pendahuluan.........................................................................................................1
BAB II
Definisi..................................................................................................................2
BAB III
Ruang Lingkup......................................................................................................5
Isi minimal pengkajian...........................................................................................5
BAB IV
Tata Laksana........................................................................................................9
a. Pengkajian awal...................................................................................9
b. Pengkajian ulang..................................................................................9
c. Pengkajian gawat darurat...................................................................10
d. Pengkajian rawat jalan.......................................................................11
e. Pengkajian rawat inap........................................................................12
f. Pengkajian keperawatan....................................................................14
g. Pengkajian peri operatif......................................................................15
h. Pengkajian skrining & pengkajian gizi................................................15
i. Pengkajian fungsional........................................................................16
j. Pengkajian risiko jatuh........................................................................16
k. Skrining psikologis..............................................................................18
l. Pengkajian sosio-eko-budaya............................................................19
m. Pengkajian nyeri.................................................................................20
n. Pengkajian awal individual untuk populasi tertentu...........................22
o. Discharge planning.............................................................................23
BAB V
Penutup...............................................................................................................25
 BAB I
PENDAHULUAN

Proses pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi
pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012). Semua proses pengkajian
pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

B. Tujuan

Tujuan dilakukannya pengkajian awal adalah :

1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Tujuan dilakukannya pengkajian ulang adalah :

1. Pengkajian ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan

pelayanan sudah tepat dan efektif.
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

1
 BAB II
DEFINISI

1. Pengkajian pasien
Adalah suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang pasien yang
membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengindentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan di lakukan ( SNARS
2012).
Pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan,dinamis dan di gunakan pada
unit kerja di instalasi gawat darurat,rawat jalan, rawat inap dan unit pelayanan
lainnya. Asessmenn pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a) Mengumpulkan data dan informasi(huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai
dengan n, tersebut di bawah. Pada SOAP S-Subjektif dan O-Objektif.
b) Analisis data dan informasi(huruf A),yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis,masalah dan kondisi untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP A-Pengkajian
c) Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP P-Plan
Isi, minimal pengkajian awal antara lain;
a) Status fisik
b) Psiko-sosio-spiritual
c) Ekonomi
d) Riwayat kesehatan pasien
e) Riwayat allergi
f) Pengkajian nyeri
g) Risiko jatuh
h) Pengkajian fungsional
i) Risiko nutrisional
j) Kebutuhan edukasi
k) Perencanaan pemulangan pasien(discharge planning)
l) Riwayat Pengobatan

2. Pengkajiant awal : adalah proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
di rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat untuk memulai proses asuhan pasien
3. Pengkajian tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga
medis saat tibadi tempat kejadian.

2
4. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu pengkajian, maka pengkajian terdiri dari
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa
lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
 Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru
rawat jalan.
 Pengkajian Ulang Pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi
ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Berdasarkan jenis pengkajian di rumah sakit, maka pengkajian terdiri dari :
a. Pengkajian medis yaitu pengkajian yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter
gigi yang kompeten.
b. Pengkajian keperawatan yaitu pengkajian yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
c. Pengkajian yang lain, antara lain :
 Pengkajian gizi/pengkajian nutrisional
merupakan pengkajian atau pengkajian untuk mengidentifikasi status
nutrisii pasien.
 Pengkajian farmasi
merupakan pengkajian atau asuhan untuk mengidentifikasi kebutuhan
farmasi (obat atau alkes).
 Pengkajian fisioterapi
merupakan pengkajian untuk menilai kebutuhan atau status fungsional
pasien.
 Pengkajian nyeri
merupakan pengkajian atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit pasien.
 Pengkajian risiko jatuh
merupakan proses pengkajian awal risiko pasien jatuh dan pengkajian ulang
terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
 Pengkajian gawat darurat
merupakan pengkajian atau pengkajian terhadap pasien dengan kondisi
gawat darurat atau emergensi.
 Pengkajian khusus
3
 yaitu pengkajian individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yaitu: anak, neonatus, psikiatri dan geriatri
6. Rekam Medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP
adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager
adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan
adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan
yang optimal.
10. Dietisien
adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
2. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
3. Intervensi segera
4. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.

4
 BAB III

RUANG LINGKUP

Untuk pengkajian keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan

pelaksanaan pengkajian tersebut secara sentral yang terbagi sesuai kebutuhan
(keperawatan dewasa,anak,bedah,maternitas,dsb)
Pengkajian pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila
diperlukan. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker,dan fisioterapis. Lingkup pengkajian pasien meliputi pasien di rawat jalan,
IGD dan Rawat inap serta melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan
pasien.
Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan
pengkajian ulang. Bagian akhir dari pengkajian adalah melakukan evaluasi, umumnya
disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian
hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
ISI MINIMAL PENGKAJIAN.
1. Isi Minimal Pengkajian Rawat Jalan
a. Ruang Lingkup
1) Identitas yang akan dilaksanakan oleh petugas pendaftaran, meliputi:
a) Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah bukan
nama suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap, dengan status
(Tn/Ny/Sdr/i/An)
b) Tanggal lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan, no
rumah, desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
e) Nomor telepon
2) Data psiko-sosio-spiritual
3) Riwayat kesehatan pasien
4) Riwayat alergi
5) Data Sosial Ekonomi Pasien yang akan dilaksanakan oleh petugas
pendaftaran, meliputi :
a) Suku bangsa : WNI/WNA
b) Pekerjaan
c) Pendidikan Terakhir
d) Status Perkawinan
e) Agama
f) Penanggung jawab pembiayaan
5
 g) Pemilihan dokter
h) Data keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
6) Data Pengkajian :
a) Medis :
(1) Anamnesis (dari pasien dan keluarga)
(2) Pemeriksaan Fisik (status fisik)
(3) Rencana Penatalaksanaan
b) Keperawatan :
(1) Pemeriksaan tanda vital
(2) Skrining Gizi / resiko nutrisional
(3) Pengkajian Nyeri
(4) Pengkajian resiko jatuh
(5) Pengkajian fungsional
(6) Kebutuhan edukasi
(7) Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

2. Isi Minimal Pengkajian IGD

Setiap pasien di IGD dilakukan pengkajian berdasarkan kerangka waktu yang
ditentukan, kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai faktor termasuk
jenis pasien, kompleksitas dan durasi perawatan, serta dinamika kondisi seputar
perawatan pasien.

a. Ruang Lingkup
1) Identitas, meliputi :
a) Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah bukan nama
suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap, dengan status
(Tn/Ny/Sdr/i/An)
b) Tanggal lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan, no rumah,
desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
e) Nomor telepon
2) Data psiko-sosio-spiritual
3) Riwayat kesehatan pasien
4) Riwayat alergi
5) Data Sosial Ekonomi Pasien, meliputi :
a) Suku bangsa : WNI/WNA
b) Pekerjaan
c) Pendidikan Terakhir
d) Status Perkawinan
e) Agama
f) Identitas suami/ istri (nama, umur, pekerjaan)
g) Untuk pasien anak : identitas ayah/ ibu (nama, umur, pekerjaan)
h) Penanggung jawab pembiayaan
i) Kebutuhan ruangan
j) Permintaan kelas rawat
k) Pemilihan nama dokter
l) Data keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
6) Data Pengkajian :
a) Medis :
(1) Anamnesis
(2) Pemeriksaan Fisik
(3) Rencana Penatalaksanaan
(4) Perkiraan lama perawatan
6
 b) Keperawatan :
(1) Anamnesis
(2) Pemeriksaan Fisik : Tanda vital dan Pemeriksaan Fisik Head
to Toe
(3) Data Biologis tentang Riwayat Nutrisi, Eliminasi, Istirahat,
Aktifitas
(4) Pengkajian Nyeri
(5) Pengkajian Resiko Jatuh
(6) Status Gizi / resiko nutrisional
(7) Pengkajian fungsional
(8) Kebutuhan edukasi
(9) Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
(10) Rumusan Masalah , meliputi : Sistem Kardiovaskuler,
Sistem Pernafasan, Sistem Gastrointestinal, Sistem
Integumen, Sistem Persyarafan, Sistem Muskuloskeletal,
Sistem Penglihatan, Sistem Endokrin, Sistem Urologi,
Pendidikan Kesehatan, Keperawatan Umum, Lain-lain
(11) Rencana Asuhan Keperawatan, meliputi :
(a) Diagnosa Keperawatan
(b) Tujuan Keperawatan
7) Rencana Keperawatan

3. Isi Minimal Pengkajian Rawat Inap

a. Ruang Lingkup
a. Identitas, meliputi :
a) Nama pasien : Adalah nama sendiri (untuk wanita menikah
bukan nama suami), untuk dewasa sesuai KTP, lengkap,
dengan status (Tn/Ny/Sdr/i/An)
b) Tanggal lahir
c) Jenis Kelamin
d) Alamat : Alamat tempat tinggal saat ini, meliputi nama jalan,
no rumah, desa dengan RT/RW, kecamatan, kabupaten
e) Nomor telepon
b. Data psiko-sosio-spiritual
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Riwayat alergi
e. Data Sosial Ekonomi Pasien, meliputi :
a) Suku bangsa : WNI/WNA
b) Pekerjaan
c) Pendidikan Terakhir
d) Status Perkawinan
e) Agama
f) Identitas suami/ istri (nama, umur, pekerjaan)
g) Untuk pasien anak : identitas ayah/ ibu (nama, umur,
pekerjaan)
h) Penanggung jawab pembiayaan
i) Kebutuhan ruangan
j) Permintaan kelas rawat
k) Pemilihan nama dokter
l) Data keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan
darurat
m) Data Pengkajian :
7
(1) Medis :
(a) Anamnesis
(b) Pemeriksaan Fisik
(c) Rencana Penatalaksanaan
(d) Perkiraan lama perawatan
(2) Keperawatan :
(a) Anamnesis
(b) Pemeriksaan Fisik : Tanda vital dan Pemeriksaan
Fisik Head to Toe
(c) Data Biologis tentang Riwayat Nutrisi, Eliminasi,
Istirahat, Aktifitas
(d) Pengkajian Nyeri
(e) Pengkajian Resiko Jatuh
(f) Status Gizi / resiko nutrisional
(g) Pengkajian fungsional
(h) Kebutuhan edukasi
(i) Perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning)
(j) Rumusan Masalah , meliputi : Sistem
Kardiovaskuler, Sistem Pernafasan, Sistem
Gastrointestinal, Sistem Integumen, Sistem
Persyarafan, Sistem Muskuloskeletal, Sistem
Penglihatan, Sistem Endokrin, Sistem Urologi,
Pendidikan Kesehatan, Keperawatan Umum, Lain-
lain
(k) Rencana Asuhan Keperawatan, meliputi :
i. Diagnosa Keperawatan
ii. Tujuan Keperawatan
iii. Rencana Keperawatan

8
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Pengkajian Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat pengkajian awal
sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RS.
Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian,
keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.

B. Pengkajian Ulang
Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Pengkajian ulang dilakukan
di rawat inap atau di ruang perawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan
terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal
sebagai berikut:
 Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
 Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
 Apakah ada data laboratorium baru
 Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medissatu dengan yang lain?
 Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
 Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
a. S = Subjective

9
 Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
b. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
c. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding
sebagai hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya
mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain
sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.
d. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi
(medikamentosa dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan
rencana edukasi/ penyuluhan

C. Pengkajian Gawat Darurat

1. Pengkajian gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien
dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter atau perawat yang
terlatih dalam melakukan pengkajian gawat darurat.
3. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas,
dan eksposur). Untuk pengkajian di IGD, pengkajian tambahan dilakukan
sesuai format yang tertera di Formulir Pengkajian Gawat Darurat.
4. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit
sejak pasien tiba di RS untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit untuk
pasien prioritas 2. Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a) Persiapan
b) Triase
c) Survei primer
d) Resusitasi
e) Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f) Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g) Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h) Tambahan terhadap survei sekunder
i) Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j) Penanganan definitif

10
 5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenali penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekuensial), namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-
sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau
sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan
yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di
rekammedis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy,
dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari.
Apabila sudah lebih dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan pemerikssan
fisik harus diperbaharui.
9. Pengkajian lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus pengkajian, evaluasi
test diagnostik dan rencana piñata laksanaan harus dilakukan dan
didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungannya.

D. Pengkajian Rawat Jalan

1. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli klinik rawat jalan.
2. Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai
dengan format yang telah ditetapkan.
3. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien
lama dengan keluhan yang baru.
4. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan berisi:
 Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
 Riwayat alergi obat dan makanan.
 Riwayat pengobatan.
 Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak-
anak dan medical check up)
 Pengkajian psikologis, status sosial dan ekonomis, skrining gizi awal, dan
status fungsional.
 Pengkajian risiko jatuh
 Pengkajian nyeri
5. Pengkajian medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah
sakit atau dokter umum di IGD

11
 6. Pengkajian rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal danjam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
7. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut : Pengkajian
penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus,dilakukan
sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
8. Pengkajian poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang
ada diform pengkajian khusus untuk dokter atau perawat

E. Pengkajian Medis Rawat Inap

Pengkajian Awal
Pengkajian awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat
setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP. Hasil pengkajian awal oleh
dokter jaga ruangan didokumentasikan di Form Pengkajian Awal Rawat Inap Medis dan
dilaporkan ke DPJP. Pengkajian awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien(DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang
perawatan) sekaligus melakukan review hasil pengkajian jika pengkajian awal dilakukan
oleh dokter ruangan. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan
pengkajian dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang
dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung
menjalani poses admission.
Sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba
di RS, maka pasien harus menjalani pengkajian ulang di IGD guna memastikan bahwa
diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang
rawat inap. Pengkajian medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi
Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Pengkajian penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan
sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
b. Pengkajian Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang ada di
form pengkajian khusus. Pengkajian awal medis rawat inap oleh DPJP
maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien. Ketentuannya sebagai berikut :

12
 UNIT Jangka Waktu Pengkajian Awal

Perawatan kritis (HCU) Dalam 2 jam

Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam

Kamar bayi Dalam 8 jam

Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam

Dewasa bedah/ Non bedah Dalam 24 jam

Anak – anak Dalam 24 jam

Pengkajian Ulang
a. Pengkajian ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan pengkajian setiap hari, termasuk di akhir pekan
terutama untuk pasien akut.
c. Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
d. Dokter harus melakukan pengkajian ulang apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada
revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca
operasi.
e. Hasil dari pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

13
F. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Pengkajian Awal
a. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
dalam form pengkajianawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat inap.
b. Pengkajian keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan
dewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-
kurangnya:
 Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawat darurat).
 Riwayat Alergi
 Penilaian fisik
 Pengkajian sosial dan psikologis
 Skrining gizi awal
 Pengkajian Nyeri
 Pengkajian risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
 Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
 Pengkajian risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
 Kebutuhan edukasi
c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
pengkajian awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien
dipulangkan.
d. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar,
dan halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
2. Pengkajian Ulang
a. Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali
dalam 1 hari,kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis
pasien dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi.
Pengkajian ulang keperawatan didokumentasikan dalam form catatan
perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
b. Pengkajian ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan
secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval
satu jam.

14
 c. Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
d. Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi
pasien dan/atau kebutuhan individu pasien.

G. Pengkajian Peri Operatif

1. Pengkajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari
dokter operator utama.
2. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekammedis yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik mengharuskan
demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan
dilakukan.
3. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing, dan didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi.
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien
belum dilakukandan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

H. Skrining Dan Pengkajian Gizi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD dan
rawat inap dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi.
4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien di dokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitandengan status gizi pasien.

15
 6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari pengkajian.

J. Pengkajian Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1. Melakukan pengkajian fungsional pasien berdasarkan skala barthel Indeks
2. Kaji kemampuan fungsional pasien sebelum sakit dan pada saat masuk rumah
sakit, ketika melakukan pengkajian awal meliputi :
a. Kemampuan eliminasi (BAB,BAK)
b. Personal hygiene
c. Toileting
d. Aktifitas
3. Tentukan status fungsional pasien dari hasil pengkajian :
a. Mandiri, jika skor 20
b. Ketergantungan ringan, jika skor 12 s/d 19
c. Ketergantungan sedang, jika skor 9 s/d 11
d. Ketergantungan berat, jika skor 5 s/d 8
e. Ketergantungan total, jika skor 0 s/d 4
4. Melakukan penatalaksanaan sesuai dengan hasil penilaian/tingkat
ketergantungan :
a. Mandiri :pasien mandiri dalam aktifitas,
b. Ketergantungan ringan dan sedang: pasien membutuhkan bantuan dalam
beraktifitas
c. Ketergantungan berat dan ketergantungan total, hampir seluruh aktifitas
dibantu, konsulkan pasien untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis
5. Melakukan pengkajian ulang setiap minggu sampai pasien pulang dari Rumah
Sakit

K. Pengkajian Risiko Jatuh

1. Pengkajian risiko jatuh didokumentasikan di form pengkajian pasien.
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumahsakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
3. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko
jatuh dari pasien.
4. Pengkajian risiko jatuh diulang bila :
 Pasien jatuh
 Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
postoperatif maupun tindakan lainnya)
 Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
5. Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
YA TIDAK
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
16
 (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

b. Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/ Kursi roda/ 0
perawat/ tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ Tirah / baring/ 0
imobilisasi
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total

Kategori :
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25 - 44
Tidak ada Risiko= 0 – 24

c. Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin

17
 Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Wanita 1
Diagnosis Neurologi 4
Respiratori,dehidrasi, anemia, 3
anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain- lain 1
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi 2
sekitar
Dapat menggunakan daya piker 1
tanpa hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/ balita 4
yang ditempatkan di tempat tidur.
Pasien menggunakan alat bantu/ 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi dan Dalam 48 jam 2
anastesi Lebih dari 48 jam/ tidak ada respon 1
Penggunaan Obat obatan Penggunaan bersamaan sedative, 3
barbiturate, anti depresan, diuretic,
narkotik
Salah satu obat diatas 2
Obat obatan lainnya/ tanpa obat 1

Kategori:
Skor : 7 – 11 Risiko Rendah (RR)
: ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

L. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada diformulir pengkajian pasien.

18
 2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada dilembar pengkajian keperawatan.

M. Pengkajian Sosio-Ekonomi-Budaya
Pengkajian sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas
administrasi.
Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
a. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk.
b. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak
langsung (Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan
dengan kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses
pengobatannya.
c. Pengkajian oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana
penanganan pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio–
ekonomi–budaya dari pasien tersebut.
Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara
:
 Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam
form pengkajian keperawatan.
 Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi kelengkapan
administrasi dari pasien. Pada pengkajian sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan
initial assessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca,
mendengaratau melihat?)
3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang paling nyaman
untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf
yang mempu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau
walinya.

19
 4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak
atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan
di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubun gandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya
obat-obat alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.
N. Skrining Dan Pengkajian Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiapharinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
7. Pengkajian ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
 Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
kunjungan/visite ke pasien.
 Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien,
dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
pengkajian ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
 Pada nyeri akut/kronik, lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit– 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
 Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan,nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale

20
 1. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4– 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari). Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan pengkajian ini.
2. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan.
3. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

21
 c. Comfort Scale
1. Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruangrawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
2. Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skor total antara 9 – 45 :
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

O. Pengkajian Awal Individual Untuk Populasi Tertentu

Rumah sakit melaksanakan pengkajian awal individual untuk populasi tertentu yang
dilayani rumah sakit. Pengkajian pasien tersebut merupakan respons terhadap
kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan
bersifat rahasia. Populasi tertentu itu diantaranya :
1. Pengkajian Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Pengkajian anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti
ketentuan pada pengkajian awal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan
ditangani dokter spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai
temuan pada pengkajian awal.
2. Pengkajian Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan
Terminasi Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung
dirujuk ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat
pengkajian dan penanganan selanjutnya
3. Pengkajian dan Penanganan Pasien Geriatri

22
 Pasien geriatri adalah mereka yang berusia di atas 60 tahun, tetapi pasien
geriatri adalah usia lanjut dengan beberapa penyakit dan masalah
biopsikososial. Namun, biasanya pasien geriatri memiliki penyakit lebih dari
dua. Perawatan penyakit pada pasien geriatri dilakukan pendekatan khusus
karena biasanya gejala penyakit tidak khas dan fungsi organ yang
menurun.
4. Pengkajian Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1. Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
2. Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical
maupun surgical).
3. Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
4. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter
penanggung jawabnya. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik,
dengan atau tanpa organik underlying disease perlu dikonsulkan ke
psikiater.

b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.

1. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
2. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri
dirawat dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab
psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi,
karena RS tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan
bunuh diri.
3. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
P. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
1. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Pengkajian perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.

23
 b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari
jenis danberat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-
obatan yang diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang)
yang dilakukan.
3. Hasil akhir pengkajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / penanggungjawab pasien.
5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut :
a. Pasien yang tinggal sendiri
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
c. Pasien dengan gangguan mental
d. Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
e. Bayi prematur, cacat
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.
g. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan
ke Negara asalnya.

24
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam melakukan pengkajian dan
repengkajian yang dilakukan untuk seluruh tenaga kesehatan baik medis
maupun non medis di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu. Sehingga dapat
meningkatkan pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit kepada
pasien.

B. Dokumen
1. Form pengkajian awal rawat jalan
2. Form pengkajian awal rawat inap
3. Form pengkajian awal IGD
4. Form pengkajian awal populasi tambahan
5. Form CPPT

25