RM.4.

02
RS Tk. IV SINGARAJA
PENGKAJIAN ASUHAN Tanggal Efektif : 01-04-2019
Nomor : 4.02/BL/2019
KEPERAWATAN TRIAGE IGD Revisi ke : 01
Halaman : 1/2

Nama : Tanggal lahir : Agama : No. RM :

Tanggal : / / Waktu Triage : . WITA Waktu pengkajian : WITA

Kategori Triage Merah Kuning Hijau Hitam

Keluhan saat ini/mekanisme kejadian : Riwayat alergi (obat dan bahan lainnya) :

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/

NEUROLOGIKAL
Bebas Spontan Nadi : Kuat Lemah Respon : Alert
Stridor Tachipnoe Warna kulit : Pain Verbal
Ronchi Dispnoe Unrespon
Gargling Apneu Perdarahan : Pupil :
Wheezing Terkontrol Isokor
Terintubasi Tak terkontrol Anisokor
Turgor kulit : Pint point
Baik Buruk Midriasis
Reflek : /
GCS : E__V__M

Respirasi : x/mnt Tensi darah : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : °C

Depan Belakang Nyeri BB : kg TB : cm

Luka bakar Skala nyeri
Keterbatasan gerak
Gigitan
Deformitas
V.apertum
Laserasi
Tusuk
Abrasi
Ptichiae
Kontusio
Lainnya : Skala nyeri : [ ] Tidak ada nyeri (0)
[ ] Nyeri ringan (1-3)
[ ] Nyeri sedang (4-6)
RESIKO JATUH/CEDERA
[ ] Nyeri berat (7-10)
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak Lokasi nyeri : …………………………………..
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan Terjadinya Nyeri : ……………………………………
duduk di kursi.Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/limbung)? Sifat nyeri : [ ] Kejang [ ] Konstan
[ ] Intermiten
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi
Kualitas nyeri : [ ] Nyeri [ ] Tumpul [ ] Tajam
atau meja atau benda lain sebagai
[ ] Menusuk [ ] Kram
penopang saat akan duduk?
[ ] Terbakar [ ] [ ] Nyeri tembak
[ ] Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) [ ] Tertekan
[ ] Risiko tinggi (a dan b ditemukan)
Diagnosa Medik :
[ ] Risiko rendah (ditemukan a atau b) …………………………………………………
Bila risiko rendah : pasien diberi edukasi dan brosur …………………………………………………
…………………………………………………
pencegahan risiko jatuh
Bila risiko tinggi : pasien dipasang gelang kuning pada
pergelangan tangan pasien dan diberi brosur pencegahan
risiko jatuh,kemudian kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke
rehabilitasi medik.
Riwayat pengobatan masa lalu dan penyakit lainnya : Pengobatan dan penyakit saat ini:
 RM.4.02
RS Tk. IV SINGARAJA
PENGKAJIAN ASUHAN Tanggal Efektif : 01-04-2019
Nomor : 4.02/BL/2019
KEPERAWATAN TRIAGE IGD Revisi ke : 01
Halaman : 1/2

Masalah Keperawatan Rencana Keperawatan

Bersihkan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula,
tracheobronkial, adanya benda asing pada jalan masker.
nafas, secret yang tertahan di jalan nafas. Monitor tanda tanda vital
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, Keluarkan benda asing, lakukan suction
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan Monitor EKG
intragastrik Pasang ifus, berikan cairan intra vena, cairan koloid
Pola napas tidak efektif b.d nyeri, cedera pada Monitor turgor kulit dan memberane mukosa
spinal, kelelahan otot pernapasan, kerusakan otot Monirtor intake dan output cairan.
rangka Monirtor tingkat kesadaran
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
darah membawa oksigen, ketidak seimbangan Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik
membran pertukaran kapiler dan alveolus distraksi, relaksasi.
Perfusi jaringan cerebral, Cardiopulmonal, renal, Delegatif pemberian antipiretik, kompres hangat
gastrointestinal, peripheral tidak efektif b.d Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar
penurunan pertukaran sel, hipovolumia, penurunan Berikan kompresi semi fowler
darah arteri. Monitor tanda kompartemen , pasang pengaman, spalk,
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan lakukan imobilisasi
cairan yang berlebih melalui rute fisiologis, retensi Ajarkan latihan gerakan ringan bertahap
berlebih. Bangun hubungan saling percaya, pendekatan yang
Diare b.d stres dan anxietas, penyalahgunaan menenangkan
laxatif, proses infeksi, malabsorpsi Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien
Hipertermi b.d proses infeksi, dehidrasi, medikasi, Delegatif pemberian obat anti cemas
trauma, aktifitas berlebih. Ajarkan teknik batuk efektif
Nyeri aku,kronis b.d spasme otot dan jaringan, Anjurkan makan porsi kecil tapi sering.
trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
Risiko infeksi b.d prosedur invasif, kerusakan kulit
dan jaringan, trauma, imuno supresi
Nyeri akut, kronis b.d agen cedera biologis, zat
kimia, fisika, psikologis, ketidakmampuan fisik Perawat yang melakukan pengkajian
kronis.
Retensi urine b.d sumbatan, tekanan ureter tinggi,
spingter kuat, inhibisi arkus reflex.
Hambatan mobilitas fisik b.d kontraktur, kerusakan
integritas struktur tulang, nyeri, gangguan (………………………………………)
musculoskeletal, gangguan neuromuscular,
malnuttrisi.
Keletihan b.d ansietas, depresi, stres, anemia,
malnutrisi, depprivasi tidur.
Ansietas b.d stres, konflik yang tidak disadari,
perubahan status, infeksi, terkait keluarga,
penyalahgunaan zat, ancaman kematian,
kebutuhan yang tidak terpenuhi.
Hambatan interaksi sosial b.d gangguan proses
pikir, gangguan konsep diri, kendala komunikasi,
kendala lingkungan.
2/2