RSU dr. G.

L TOBING RM : 05
Jl.Medan-Tg.Morawa Km. 16 Nama : ……………………………………
Kompleks Kantor Direksi PTPN2
Telp.(061) – 7944769 Tgl Lahir : …………………………………… L/P*
Fax. (061) – 7945909 No. RM : ……………………………………
Email:pimpinan_rsgl@ptpn2.com

ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Perawat
Tanggal : Jam : ……………………………………
Pengkaji : …………………
Status Fungsional : Jalan Tanpa bantuan Kursi Roda Tempat Tidur Dorong Jalan dengan Bantuan
Keluhan Utama : Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit

Riwayat Kebiasaan :
Merokok Alkohol Obat – obatan di luar resep dokter, Jenis……… Lainnya ……………..
DISABILITY/
AIRWAY BREATHING CIRCULATION
NEUROLOGICAL
 Bebas  Spontan Nadi : Kuat Lemah Respon :
 Garling  Tachipneu CRT : <2’ >2’  Alert
 Stridor  Dispneu Warna Kulit :  Pain
 Wheezing  Apneu  Normal  Verbal
PRIMARY

 Ronchi  Ventilasi Mekanik  Kuning  Unrespons

 Terintubasi  Pucat
Perdarahan : Pupil:
 Tidak ada  Isokor
 Terkontrol  Anisokor
 Tidak Terkontrol  Pin Point
Turgor Kulit :  Midriasi Reflek Cahaya : __/__
 Baik
 Buruk GCS : E___V___M___
TD : mmHg Nadi : x/menit Pernafasan : x/mnt Suhu : 0
C

BB : Kg TB/ PB : cm
Muka Belakang

 Luka Bakar
 Nyeri
SECONDARY SURVEY

 Gigitan
 Keterbatasan Gerak
 Tusuk
 Deformitas
 V. Appertum
 Abrasi
 Petechiae
 Laserisasi
 Lainnya …………..
 Kontusio

1 of 5
PENILAIAN NYERI
Nyeri : ( ) tidak ( ) Ya Lokasi : …………………..
Faktor- factor pemicu : ……………….
Menjalar : …………………..
Faktor- factor mengurangi nyeri : ……………….
Frekuensi : ………x/hari Lama Nyeri : …………………..

TOOLS YANG DIGUNAKAN (*Pilih dan kaji sesuai keadaan pasien)

 CRIES (USIA<2 BULAN) Skala Nyeri : ……..  FLACC (USIA 2 BULAN – 3 TAHUN ) Skala Nyeri : ….
Kategori 0 1 2 Kategori 0 1 2
Crying Menangis Face (Wajah) Tidak ada Sesekali Sering/ selalu
Menangis
(Menangis) Kuat tidak ekspresi meringis atau mengerutkan
Tidak Ada Kuat dapat
dapat tertentu mengerutkan kening,
dihibur
dihibur atau kening, rahang
Requires O2 senyum menarik diri, mengatup,
for oxygen tidak tertarik dagu
saturation gemetaran
>95% Legs (Kaki) Posisi Cemas, Menendang/
(membutuhka Tidak Ada < 30% >30% normal & gelisah, menarik kaki
n O2 untuk rileks tegang
saturasi Activities Berbaring Menggeliat, Meringkuk
oksigen (Kegiatan) tenang, mondar kaku, atau
>95%) posisi mandir, menyentak
Inereases Vital Nadi dan normal tegang
Nadi dan Nadi dan
Sign (Tanda tekanan bergerak
tekanan tekanan
Vital darah = dengan
darah <20% darah >20%
Meningkat) atau < mudah
nilai dasar nilai dasar
nilai dasar Cry Tidak Mengerang/ Menangis
Expression Meringis/ (Menangis) Menangis merintih, terus
(Ekspresi) menyerngai (bangun sesekali menerus,
Meringis/
Tidak ada + atau tidur) mengeluh berteriak/
menyerngai
mendengkur/ terisak sering
mengorok mengeluh
Sleeplessness Tidak ada Bayi Bayi terjaga Consolability Puas/ Sesekali Sulit untuk
(Sulit Tidur) terbangun terus (Penghiburan) senang, dinyanyikan dihibur atau
pada menerus rileks/ dengan dibuat
rentang santai sentuhan, nyaman
yang sering pelukan atau
diajak
 WONG BAKER (USIA > 3 TAHUN – DEWASA) berbicara,
Skala Nyeri : ……… dialihkan

0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

 CPOT (Pasien Tidak Sadar) Skala Nyeri : ………………….

Indikato Kondisi Sko Keterangan Indikator Kondisi Skor Keterangan
r r Aktivitas Pasien 0 Alarm tidak berbunyi,
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada keterangan otot Alarm Kooperatif ventilasi mudah
Wajah yang terlihat Ventilator terhadap
Kaku 1 Merengut, alias menurun, Mekanik Kerja
orbit menegang dan Ventilator
terdapat kerutan lavatory Alarm 1 Batuk, alarm berbunyi
atau perubahan lainnya aktif tapi tetapi berhenti secara
(misalnya membuka mata mati spontan
atau menangis selama Alarm 2 Alarm sering berbunyi
prosedur nosiseptif) selalu aktif
Meringis 2 Semua gerakan wajah Berbicara Berbicara 0 Berbicara dengan nada
jika pasien dalam pelan
sebelumnya ditambah
kelopak mata penutup rapat diekstubasi nada
(pasien dapat mengalami normal
mulut terbuka atau atau tidak
menggigit tabung ada suara
edotrakeal) Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
Gerakan Tidak 0 Tidak ada gerakan sama sekali Mengerang
Tubuh Ada (tidak berarti tidak adanya rasa Menangis 2 Menangis, berteriak
sakit atau posisi normal
gerakan gerakan tidak dilakukan
Keteganga Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
abnormal n Otot ketegangan
terhadap bagian yang nyeri
atau tidak dilakukan untuk otot
tujuan perlindungan) Tegang, 1 Gerakan Otot Pasif
Lokasi 1 Lambat, gerakan hati-hati, Kaku
menyentuh atau menggosok
Nyeri bagian yang nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Menarik tabung, mencoba
untuk duduk, menggerakan
tungkai/ meronta/ ronta, tidak
mengikuti perintah, menyerang
2 of 5
staf, mencoba turun dari tempat
tidur