KLINIK PRATAMA TALI

BAJU No RM : ..............................................
Jl. Lurahkawi Kp. Talibaju Rt.02 Rw. 02 Nama Pasien : ......................................(L/P)
Desa Cikaobandung Kecamatan Jatiluhur Tanggal Lahir : .... / .... / ............

TRIASE UGD
Datang ke UGD : Pengantar Pasien : Transportasi Ke Puskesmas :
Sendiri Keluarga Lainnya  Kendaraan pribadi
Tanggal : ……/……../………..  Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat  Ambulan
Jam : …….............WIB  Lainnya
……………………………………………
Rujukan: Asal Rujukan :
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak

Alergi :

Vital Sign:
T:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt S:……oC IMT : ...............
Penyebab Trauma : Penyebab Non  Obstetri KONDISI
 Kec. Lalu lintas Trauma :
 Kec. Kerja
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah  Intoksikasi Gawat Darurat Bukan Meninggal
tangga
 Kekerasan  Bencana Darurat Gawat
(abuse) Alam Darurat
 Kec.Lainnya  lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: PrePuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye  Fraktur  Intubasi
 Ancaman  Sianosis  Akral dingin Movement  Paresis  O2
 Takipnoe  Nadi teraba lemah  Reflek  Plegi  Ecollar
 Mengi  Bradikardia Motorik  Balut/Bidai
 Normal  Takikardia  Verbal  Obat
 Pucat
 Capilary Refill
Time >2detik
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
………………………………………………………………
Kepala :
Konjungtiva : □ Pucat □ Pink
Skera : □ Ikterik □ Tidak Ikterik
Bibir/Lidah : □ Sianosis □ Tidak Sianosis
Mukosa : □ Kering □ Basah

Leher
Deviasi Trakea : □ Kanan □ Kiri □ Tidak Ada
JVP : □ Meningkat □ Tidak
LNN : □ Teraba □ Tidak
Tiroid : □ Teraba □ Tidak

Thorax :
Jantung

Paru :

Abdomen & Pelvis :

Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS:

DIAGNOSIS BANDING :

TERAPI:

Nama Jelas
&
RENCANA TINDAKAN DILAKSANAKAN JAM
Tanda Tangan

1. YA / TIDAK
2. YA / TIDAK
3. YA / TIDAK
4. YA / TIDAK
5. YA / TIDAK
 Sembuh Petugas
 Membaik
 Belum Sembuh
KONDISI PULANG :
 Meninggal
 Rujuk …………
(.............................)