RM.

A1
RUMAH SAKIT UMUM No. RM : ………………………
BHAKTI KESEHATAN MASYARAKAT Nama : ………………………
JL. SUDIRMAN SAGO PAINAN Tanggal
Lahir : ………………………
Tanggal/Jam Datang: __-__-____/…:…WIB

ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT

TRIASE
Kriteria Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5
Resusitasi Emergency/Gawat Drurat Urgent / Darurat Semi Darurat Tidak Darurat
RESPON TIME : Segera RESPON TIME :10 menit RESPON TIME :30 M RESPON TIME:60 M RESPON TIME :120 M

Airway Sumbatan Total Paten Paten Paten Paten

Sumbatan Sebagian
Breathing Distres pernafasan Distres Distres Tidak ada Frek Nafas
Henti nafas Pernafasan berat Pernafasan ringan, Distres pernafasan Normal
Hipoventilasi RR > 30 x /i RR > 30 x / i RR Normal
Circulatio Gangguan Gangguan Gangguan Tidak ada Tidak ada
n Hemodinamik berat Hemodinamik sedang Hemodinamik ringan Gangguan Gangguan
Nadi tidak teraba Nadi tidak teraba / Nadi teraba Hemodinamik Hemodinamik
Pendarahan yang Sangat halus (lembut-kuat) Nadi teraba Nadi normal
Tidak terkontrol / Pengisian kapiler Pengisian kapiler
Pendarahan aktif >2 detik <2 detik
Disability GCS<9 GCS 9-12 GCS 12-14 GCS 12-14 GCS15

Survey Primer
Airway □Normal □Masalah
Keterangan:.....................................................................................................................................
Breathing RR...............x/i..... Pola Pernafasan Normal Masalah
Keterangan:.............................................................
Circulation : TD...............mmHG Nadi .......................x/i......... (teratur / tidak teratur)
Suhu......................◦c Akral...................... □Normal □Tidak
Keterangan:..............................................................
Pendarahan / Kehilangan cairan □Ada □Tidak
Keterangan :..............................................................
Morbility : GCS...........(E V M ) Exposure : Jejas / Perlukaan Tidak
Ya,di........................................
Keadaan Umum Baik Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
Tanda vital TD =............................mmHG Nadi:..................... x/i RR :..................... S =..................... ◦C
Berat Badan :............kg Tinggi Badan : ………cm
ANAMNESIS : Auto Anamnesis Allo Anamnesis

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat pengobatan:

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi DM HIV Stroke Kanker Ginjal

Lain, ...........

Riwayat Alergi : Tidak Ya, sebutkan

Riwayat Kehamilan HPHT............................. TP....................... G.......P......A......H........
 RM.A1
Kehamilan :......................Minggu
Skrining Nyeri

PEMERIKSAAN
Status Generalis : TATA LAKSANA AWAL
No Nama Obat Sediaan (tablet,sirup.kapsul,injeksi) Kadar (g,mg,mcg,ml..) Dosis (kali)

TINDAK LANJUT
Rawat Konsul dr. Spesialis : Jam : Via Telp. On Site
Status Lokalis :

Rencana Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : EKG

Radiologi : Penunjang Lainnya....................
DIAGNOSIS KERJA ICD X

Pulang Izin Dokter Permintaan sendiri

Kontrol ke Poli /Puskesmas : Tgl.....................
Terapi Pulang:

Edukasi tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : pasien keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena:..............................
..................................................................................................................................................
Rujuk Ke:
Alasan di rujuk :

Sago, Tanggal / Jam keluar GD :.............................................

Dokter Pemeriksa

(..................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan