FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM :-
Tanggal : 25 Juni 2023 Jam: 13.00 WIB
Nama : Ny. S
AlasanDatang : Penyakit Trauma
TanggalLahir : 62 tahun
CaraMasuk : Sendiri Rujukan
JenisKelamin :P
StatusPsikologis : Depresi Takut
Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital:AVPU: Allert TD : 150/98mmHgNadi : 115x/menit

Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36.5oC SpO2 : 96%
Tindakan PreHospital:RJP Oksigen IVFD NGTSuction
Bidai DC Hecting Obat…………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %

B
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94%
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E
Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (Nanda Karunia Hanifah)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 25 Juni 2023 Jam: 09. 15 WIB No RM :………………………………………….

Keluhan Utama : pasien mengatakan sering merasakan Nama : Ny. S

nyeri kepala bagian belakang dengan skala 5, nyeri TanggalLahir : 62 tahun
hilang timbul seperti tertekan benda berat
Jenis Kelamin :P

Anamnesa :
Pasien datang ke posyandu dengan keluhan sering merasa nyeri kepala dengan skala 5, nyeri hilang
timbul seperti tertimpa benda berat, nyeri kepala menjalar sampai ke leher. Pasien mengatakan punya
riwayat hipertensi sejak lama dan kontrol tekanan darah rutin tapi jarang minum obat
Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dhulu : pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak lama

Riwayat Penyakit Keluarga: pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dari ibunya

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain.............................

Breathing
IramaNafas Teratur TidakTeratur
SuaraNafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
PolaNafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan OtotBantuNafas RetraksiDada Cupinghidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
FrekuensiNafas 20 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2detik >2 detik
Tekanan Darah : 150/90mmHg Nadi : Teraba. 87x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan:...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlahbesar: Diare Muntah LukaBakar Perdarahan
KelembabanKulit: Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade: ............... ProduksiUrine......................cc
ResikoDekubitus: Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebihlanjut

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Disability
TingkatKesadaran: ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Coma
NilaiGCS :E4 V5 M6 Total : 15
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
ResponCahaya : + -
Penilaian Ekstremitas:Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot

Exposure
Pengkajian Nyeri
P R I M ARYS U R V EY

Onset : ……………………………………………………………………………………………………………

Provokatif/Paliatif : nyeri karena hipertensi

Qualitas : nyeri seperti tertusuk
Regio/Radiation : nyeri di bagian kepala belakang
Scale/Severity : skala 5
Time : hilang timbul
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : 5 Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

NRS:

VAS :

Luka : Tidak
Ya,
Resiko Dekubitus: Lokasi .......................................... Tidak (arsir sesuai lokasinyeri)
Ya

Fahrenheit
Suhu Axila : 36,5 .oC Suhu Rectal -
Berat Badan...................kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG :-
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium(tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk kepala mesochephal, wajah simetris dan ekspresif, kulit kepala
bersih dan kering, tidak ada lesi dan benjolan, ada nyeri, rambut sedikit beruban. P :
SECONDARY SURVEY

nyeri karena hipertensi. Q : nyeri seperti tertekan. R : kepala bagian belakang. S : skala
5. T : hilang timbul

Leher : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada : Paru-paru : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan
dinamis, gerak simetris vokal fremitus seimbang, tidak ada nyeri tekan, suara paru
sonor, suara nafas vesikuler. Jantung : Tidak tampak ictus cordis, ictus cordis tidak
teraba, batas jantung normal, bunyi jantung S1 S2 reguler tidak ada suara tambahan.

Perut : Abdomen : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada luka, bising usus 12x/menit, tidak ada nyeri
tekan, tympani.

Ekstremitas :(atas) : tidak ada jejas, tidak ada oedema, tidak ada kelemahan otot
(bawah) tidak ada jejas, tidak ada oedema, tidak ada kelemahan otot

Genitalia: tidak ada kelainan, tidak terpasang DC

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam :……………………………………………………………..
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Amlodipin 1×10mg obat untuk menurunkan tekanan darah pada
penderita hipertensi

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Analisa Data

Data fokus Etiologi Problem

Ds : Agen pencedera Nyeri akut
pasien mengatakan sering merasakan fisiologis
nyeri kepala bagian belakang dengan
skala 5, nyeri hilang timbul seperti
tertekan benda berat

Do :
- Pasien tampak memegangi
sumber nyeri
- TD 150/98mmHg
- Nadi 87×/menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Intervensi Keperawatan

No. SIKI Intervensi

DX
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 1x1 jam diharapkan masalah Observasi
keperawatan nyeri akut dapat teratasi 1. Kaji tempat atau lokasi, sifat, waktu terjadi atau durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil: kualitas, dan intensitas nyeri
Kontrol Nyeri (L. 08063) 2. Kaji skala nyeri
Kriteria A T 3. Kaji respons nyeri non verbal
Melaporkan nyeri 2 4 4. Kaji faktor penyebab memberat atau meringannya nyeri
terkontrol 5. Kaji keyakinan serta pengetahuan mengenai nyeri
Kemampuan 2 5 6. Kaji pengaruh kebudayaan terhadap respon nyeri
menggunakan tehnik 7. Kaji kualitas hidup karena adanya nyeri
non-farmakologi 8. Pantau keberhasilan terapi komplementer yang sudah dilaksanakan
Keluhan nyeri 2 4 9. Pantau efek samping yang terjadi karena pemakaian analgetik
Keterangan : Terapeutik
A : awal 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk meringankan nyeri dengan Terapi
T : Tujuan Progressive Muscle Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-Rahman
1. Menurun 2. Kontrol lingkungan yang meningkatkan rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
2. Cukup menurun pengaturan pencahayaan, suara atau kebisingan)
3. Sedang 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Cukup meningkat 4. Pertimbangkan sumber dan jenis nyeri dalam pemilihan tindakan untuk
5. Meningkat meredakan rasa nyeri
Edukasi
1. Meningkat 1. Jelaskan faktor penyebab, periode, dan pemicu rasa nyeri
2. Cukup meningkat 2. Jelaskan strategi atau cara yang dapat digunakan untuk meredakan nyeri
3. Sedang 3. Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
4. Cukup menurun 4. Anjurkan untuk menggunakan analgetik secara tepat
5. menurun 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan
Terapi Progressive Muscle Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-
Rahman
Kolaborasi: kolaborasi pemberian analgetik, jika diperlukan
 Implementasi Keperawatan

Tanggal/
Implementasi Respon Paraf
jam
Menjelaskan tentang nyeri yang
dialami dan cara menurunkan S : pasien mengatakan paham
nyeri dengan Terapi Progressive dengan penjelasan perawat dan
Muscle Relaxation (PMR) dan mau untuk dilakukan Terapi
Murotal Surah Ar-Rahman Progressive Muscle Relaxation
Meminta persetujuan pasien (PMR) dan Murotal Surah Ar-
untuk dilakukan Terapi Rahman
Progressive Muscle Relaxation O : pasien tampak memahami
(PMR) dan Murotal Surah Ar- penjelasan perawat
Rahman
25 Juni 2023 Menjelaskan tentang Terapi S : Pasien mengatakan paham
14. 00 Progressive Muscle Relaxation dengan penjelasan perawat
(PMR) dan Murotal Surah Ar- O : pasien mampu mengulang
Rahman secara ringkas
S : Pasien mengatakan merasa
Membimbing dan mendampingi
lebih nyaman setelah dilakukan
pasien melakukan Terapi
Terapi Progressive Muscle
Progressive Muscle Relaxation
Relaxation (PMR) dan Murotal
(PMR) dan Murotal Surah Ar-
Surah Ar-Rahman
Rahman selama 30 menit
O : Pasien tampak rileks
Kontrak waktu untuk pertemuan S : Pasien mengatakan bisa
selanjutnya bertemu lagi besak pagi
S : Pasien mengatakan merasa
Menanyakan keluhan pasien lebih rileks dan nyeri dirasakan
saat ini lebih ringan dengan skala 2
O : pasien tampak lebih rileks
S : Pasien mengatakan merasa
26 Juni 2023 Mendampingi pasien melakukan lebih rileks dan nyaman setelah
07.00 Terapi Progressive Muscle melakukan Terapi Progressive
Relaxation (PMR) dan Murotal Muscle Relaxation (PMR) dan
Surah Ar-Rahman Murotal Surah Ar-Rahman
O : pasien tampak lebih rileks
Kontrak waktu untuk pertemuan S : pasien mengatakan bisa
selanjutnya bertemu lagi nanti sore
16 Juni 2023 S : pasien mengatakan merasa
16.00 Menanyakan keluhan pasien lebih nyaman dan tidak merasa
saat ini berat di leher belakang
O : pasien tampak lebih rileks
Mendampingi pasien melakukan S : pasien mengatakan sudah
Terapi Progressive Muscle jauh lebih baik dan tidak merasa
Relaxation (PMR) dan Murotal nyeri dibagian leher belakang.
Surah Ar-Rahman secara pasien mengatakan suka
mandiri dibantu oleh keluarga melakuakn Terapi Progressive
Muscle Relaxation (PMR) dan

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Murotal Surah Ar-Rahman
O : pasien tampak lebih rileks
dan banyak tersenyum
S:-
O : TD : 130/80mmHg, S :
Melakukan pengukuran TTV
36,90C, N : 88x/m RR :
20x/menit
S : pasien mengatakan akan
Menganjurkan kepada pasien
melakukan Terapi Progressive
untuk melakukan Terapi
Muscle Relaxation (PMR) dan
Progressive Muscle Relaxation
Murotal Surah Ar-Rahman
(PMR) dan Murotal Surah Ar-
secara mandiri
Rahman secara mandiri
O:-

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners
 Evaluasi Keperawatan

No Tgl/jam Evaluasi Formatif Paraf

Dx
1. 25 Juni 2023 S :
pasien mengatakan sudah jauh lebih baik dan tidak
merasa nyeri dibagian leher belakang. pasien
mengatakan suka melakuakn Terapi Progressive
Muscle Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-
Rahman

O : Klien kooperatif, klien mampu melakukan terapi

relaksasi otot progresif dengan mandiri
TD : 130/80mmHg, S : 36,90C, N : 88x/m RR :
20x/menit

A : Masalah Keperawatan Nyeri Akut Teratasi

P : Anjurkan pasien melakukan Terapi Progressive

Muscle Relaxation (PMR) dan Murotal Surah Ar-
Rahman secara mandiri

EMERGENCY DEPARTMENT | Program

Profesi Ners