ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NN.

F DI PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG DENGAN HIPERTERMI

DI SUSUN OLEH :
WAHYU INDAH PRAMESTI

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

GOMBONG TAHUN AKADEMIK 2020 /2021
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 0021345xxxx
Tanggal : 26-12- 2022 Jam 10.00 WIB
Nama : NN.F
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 21 tahun
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : sadar,E4M5V6 TD : 117/80 Nadi : 100 x/menit

Pernafasan : 20x/menit Suhu : 39oC SpO2 : 100 %

Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

B SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

SpO2 > 94 %
RR 14 – 26 x/m
RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E
VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATA : pasienmasuk triase merah dikarenakan
mengancam nyawa
(………………………………………)
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 0021345xxxx
Tanggal : 26-12-2022 Jam 10.00 WIB
Nama : NN.F
Keluhan Utama : Demam ,mual muntah Tanggal Lahir : 21 tahun
Jenis Kelamin : L / P
Anamnesa : Klien datang dengan orang tuanya
mengatakan demam 2 hari yang lalau sedikit pegal pegal dan
mual muntah

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga klien mengatakan pernah demam tetapi tidak sampai dibawa ke rs

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit keturunan dan
menular seperti DM,TB,hipertensi

Airways
PRIMARYSURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas .............20.. x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.........
..........

Tekanan Darah : / mmHg Nadi : Teraba x/m Tidak Teraba

Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

PANDUAN PKK PEMINATAN GAWAT DARURAT 1

 Disability
Tingkat Kes
Nilai GCS
Pupil
Respon Cah
Penilaian Ek
PRIMARYSURVEY

Exposure
Pengkajian
Onset
Provokatif/P

Qualitas
Regio/Radia
Scale/Sever
Time
Apakah ada

V
R
S

V
A

Luka
Resiko Deku

Fahrenheit

Suhu Axila
Berat Badan
Pemerik
EKG
GDA
Radiologi

Laboratorium
Item
PANDUAN PKK PEMINATAN GAWAT DARURAT 2
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada memar, tidak ada benjolan, kulit
kepala bersih rambut bersih
SECONDARY SURVEY

Leher : tidak ada pembesaran kelenajar tiroid

Dada :
( Paru )
1. Inpeksi : bentuk dada simeteris, tidak ada retraksi dinding dada
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : vesikuler
( Jantung )
1. Inpeksi : Icus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : Tidak terdapat pembesaran Jantung
3. Perkusi : pekak
4. Auskultasi : S1 dan S2 reguler

Perut : 1. Inpeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi

2. Auskultasi : Bising usus 30x/menit
3. Perkusi : Timpani
4. Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar ataupun limfe

Ekstremitas : (atas) tidak ada kelemahan ekstermitas

(bawah) tidak ada kelemahan ekstermitas
Genitalia : tidak ada keluhan
 PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 26-12-22 10.00 wib

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

01 Inf RL 20 tpm
02 paracetamol 1g Untuk meredakan demam
03 Inj ondansetron 4 mg Untuk mengatasi mual muntah
04 Inj ketorolac 30 mg Untuk mengatasi nyeri
ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

01 DS : Keluarga klien Proses infeksi hipertermi

mengatakan demam sudah 2
hari dan mual
DO :
 Akral hangat
 tekanan darah 117/80
mmhg
N: 100x/menit
S: 39 C
Spo2 : 100%
Rr : 20x/menit

02 DS : Klien mengatakan mual Resiko ketidak Mual muntah

muntah sejak 1 hari yang lalu seimbangan
DO : elektrolit
Tekanan darah : 117/80
mmhg
N: 100x/menit
S: 39 C
Spo2 : 100%
Rr : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi bd proses infeksi
2. Mual muntah bd Resiko ketidakseimbangan elektrolit
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Tujuan INTERVENSI
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermi (I.15506)
keperawatan selama 1 x 2 jam Monitor suhu tubuh
menit masalah hipertermi Monitor tanda tanda vital
teratasi dengan kriteria hasil: Kolaborasi pemberin cairan
Termoregulasi L.14134 Kolaborasi pemberian obat
Kriteria hasil
Suhu tubuh menurun
Tidak pucat

2 Setelahdilakukan tindakan Manajemen mual muntah (I.08117)

keperawatan selama 1 x 2 jam Observasi :
masalah mual muntah teratasi Identifikasi pengalaman mual
dengan kriteria hasil: Identifikasi faktor penyebab mual
Mual muntah (L.10099) Terapeutik :
Indikator A T Kurangi keadaan penyebab mual
Kemampuan 2 5 Anjurkan istirahat yang cukup
mengenali Anjurkan teknik non farmakologis mengurangi mual
gejala muntah
kemampuan 2 5 Kolaborasi
melakukan Kolaborasi pemberian obat
tindakan
untuk
mengontrol
mual muntah
Ket :
1 : Menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
IMPLEMENTASI
Tanggal dan Tindakan Respon Ttd
Jam
26-12-2022 Monitor ttv klien DS : indah
10.15 DO: TD : 117/80
N: 100X/mnt
S : 39 c
Spo2 : 100%rr: 20x/menit
10.30 Mengidentifikasi penyebab mual Mengatakan sejak demam mual indah
muntah muntah
10.35 Menganjurkan istirahat yang cukup Klien bersedia indah
10.40 Menganjurkan teknik Klien bersedia indah
nonfarmakologis mengontrol mual
muntah
10.45 Memasang infus DS: klien bersedia indah
DO: infus terpaang rl 20 tpm
10.45 Mengkolaborasi pemberian obat DS : Klien bersedia indah
DO : Inj ranitidine
Inj pct
Inj ondansetron
 EVALUASI

Hari/Tgl/Jam No. Evaluasi Sumatif TTD

Dx

26-12-22 1 S: : klien mengatakan demama sudah mulai turun indah

11.00 O:
akral sedikit hangat
td : 115/80 mmhg
N : 100x/menit
S : 37 C
A : masalah hipertermi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Monitor ttv

26-12 -22 2 S: : Klien mengatakan mual muntahnya sudah sedikit indah

11.00 berkurang
O:
TD : 115/80 mmHg
N : 100x/menit
S: 37 c
SPO2: 199%
A : mual muntah bd resiko ketidakseimbangan elektrolit
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan istirahata yang cukup
Kolaborasi pemberisan obat

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Monitor Kondisi Klien ( Tanda tanda Vital klien )
2. Anjurkan istirahat yang cukup
3. Kolaborasi pemberian obat
4. Pindah ruangan
Tanggal : 26-12-22
Jam 10.00 WIB
Perawat,