RESUME GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. SUDIRMAN KEBUMEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLH:

ETIK YULITA SUBERTI

NIM: A22020175

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA REGULER B16

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 09-05-2021 Jam 12.30 WIB No RM : 371488

Nama : Tn. M
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 1/7/1953
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : 79/42 mmHg Nadi : 150x/menit

Pernafasan : 32x/menit Suhu : 38,8 oC SpO2 : 88 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Etik Yulita)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 09-05-2021 Jam 12.40WIB No RM : 371488

Nama : Tn.M
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Tanggal Lahir : 1/7/1953
Anamnesa : pasien datang dengan penurunan kesa-
daran, 7 hari SMRS mengeluh lemas, mual muntah sela- Jenis Kelamin :L

ma 2 hari dan batuk.

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada, HT(-), DM(-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 32 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : . 79/42 mmHg Nadi : 150x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E3 V2 M2 Total : 7
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm

 | 
 Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 1 1
PRIMARY SURVEY

1 1
Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset :
Provokatif/Paliatif :
Qualitas :
Regio/Radiation :
Scale/Severity :
Time :
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 38,8 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : true asistole
GDA : 83 mg/dl
Radiologi : thorax PA (belum ada hasil)
Laboratorium (tanggal: 09-05-21 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
Hemoglobin 13,0 11.7-15.5 Normal RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 19,8 3.6-11.0 Tinggi Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 35 35-47 Normal GDS 83 74-106
Eritrosit 4.4 3.80-5.20 Normal
Trombosit 441 150-400 Normal

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan,
SECONDARY SURVEY

Muka : Bentuk muka oval,simetris

Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,fungsi penghidu baik
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,gusi tidak ada
Peradangan,lidah tampak kotor,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada : 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 32 x/mnt,pola nafas irreguler, sesak nafas
P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler, ronchi
P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri
2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak
P : Teraba denyut jantung dengan gerakan
P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop
Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidak ada luka
A : Peristaltik 12 x/menit
P : tidak ada nyeri di kuadran kanan bawah,kembung
P : Suara hipertimpani,
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris tidak kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kecoklatan , teraba hangat
PROGRAM TERAPI : Tanggal/Jam : 09-05-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus Assering 20 tpm makro Pengganti cairan
2. Inj Ondancentron 1 gr iv Mencegah mual dan mutah
3 Inj Paracetamol 500 mg iv Sebagai antipiretik/analgesik

 | 
4. Inj citicolin 50 mg iv Meningkatkan glukosa di otak serta meningkatkan
jumlah oksigen ke otak
5. Inj pantoprazol 1 gr iv Mengurangi gejala GERD
6. O2 NRM 8-10 lpm Memenuhi kebutuhan O2

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - keluarga mengatakan pasien Bersihan jalan Sekresi yang tertahan
batuk sejak satu minggu yang lalu nafas tidak efektif
DO: - terdengar suara gargling,
ronchi, dyspnea
- RR : 32 x/m
- SpO2 88 %
2 DS: - Pola nafas tidak Depresi pusat pernafasan
DO: - irama nafas tak teratur efektif

- RR : 32 x/m
- TD : 79/42 mmHg
- N : 150 x/m
- dyspnea

3 DS: - Resiko Perfusi Oedema serebral

DO: -GCS : E3V2M2 cerebal
- tingkat kesadaran : coma
- pipil 2 mm
- respon cahaya (-)
4 DS: - Hipertermi Proses penyakit
DO: suhu : 38,8 C
- badan teraba hangat

 | 
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

3. Resiko perfusi serebral berhubungan dengan oedema serebral

4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
DX
1 09-05-2021 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Jam 13.00 selama 3x 24 jam nafas kembali bersih
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dengan kriteria:
1. Frekuensi,irama,kedalaman,suar
a auskultasi nafas dalam batas
normal
2. Jalan nafas pasien paten
3. SpO2 kisaran 95-100%
4. Tidak adanya demam dan batuk
2 09-05-2021 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan depresi pusat
Jam 13.00 WIB selama 3x 24 jam pasien menunjukan
pernafasan
keefektifan pola nafas dengan kriteria:
1. Suara nafas bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
2. Menunjukan jalan nafas yang
paten
3. Ttv dalam rentang yang normal
INTERVENSI
1. Monitor kecepatan,irama,
kedalama dan kesulitan bernafas
2. Monitor keluhan sesak nafas atau
kegiatan yang meningkatkan sesak
nafas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Auskultasi dan monitor suara nafas
5. Posisikan pasien memaksimalkan
ventilasi
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor adanya produksi
sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Posisikan pasien semi folwer
7. Berikan O2

3 09-05-2021 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan oedema
Jam 13.00 selama 3x 24 jam kesadaran penuh dan
serebral
tidak gelisah dengan kriteria:
1. Tingkat kesadaran membaik
2. TTV dalam batas normal
3. Tidak adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial
4. 09-05-2021 Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
proses penyakit
selama 3x 24 jam suhu tubuh kembali
normal dengan kriteria:
1. Suhu tubuh dalam rentang
normal 36-37 C
2. Nadi dan respirasi normal
3. Mengungkapkan rasa nyaman
4. Tidak ada perubahan warna kulit
8. Lakukan penghisapan lendir
1. Monitor status neurologis / GCS
2. Monitor TTV
3. Pertahankan tirah baring
4. Posisikan kepala dengan agak
ditinggikan
5. Kolaborasi pemberian antikoagulan
1. Pantau suhu tuuh dan tanda vital
sesuai kebutuhan
2. Identifikasi penyebab hipertermi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
4. Anjurkan untuk istrahat
5. Lakukan pemeriksaan laboratorium
DRO,elektrolit
6. Kolaborasi pemberian cairan intra
vena dan antipiretik
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx Jam
1 09-05-2021 1. Mengukur suhu tubuh dan 1. Suhu 380C, nadi Etik
Jam 13.00 tanda vital sesuai 120x/menit
kebutuhan 2. Pasien beristirahat
2. Anjurkan meningkatkan 3. GDS: 83 mg/dL
asupan cairan AL 13.100/ul
3. Anjurkan untuk istirahat
4. Lakukan pemeriksaan
laboratorium
DRO,elektrolit

2 09-05-2021 1. Monitor pola nafas 1. RR : 24 x/m Etik

Jam 13.00 (frekuensi, 2. Suction sudah
kedalaman, usaha dilakukan
nafas) 3. O2 8 lpm
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
3. Monitor adanya
produksi sputum
4. Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
5. Auskultasi bunyi
nafas
6. Posisikan pasien semi
folwer
7. Berikan O2
8. Lakukan penghisapan
lendir

3 09-05-2021 1. Monitor status 1. GCS : 7 Etik

Jam 13.00 neurologis / GCS 2. TD : 82/60 mmHg
2. Monitor TTV 3. N : 110 x/m
4. Citicoline 1 mg iv
 3. Pertahankan tirah baring
4. Posisikan kepala dengan
agak ditinggikan
5. Kolaborasi pemberian
antikoagulan

4 09-05-2021 1. Pantau suhu tuuh dan 1. S : 38 C Etik

JAM 13.00 tanda vital sesuai 2. Infus Asering 20 tpm
kebutuhan 3. Infus Parasetamol
2. Identifikasi penyebab
hipertermi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
4. Anjurkan untuk istrahat
5. Lakukan pemeriksaan
laboratorium
DRO,elektrolit
6. Kolaborasi pemberian
cairan intra vena dan
antipiretik
EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
09-05-2021 1 S: - Etik
Jam 14.30 O: - suction 1 jam sekali
-
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
09-05-2021 2 S: - Etik
Jam 14.30 O: - O2 8 lpm
- RR : 24 x/m
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
09-05-2021 3 S: - Etik
Jam 14.30 O:KU sedang, nadi 110x/menit, GCS : 7, inf assering 20
tpm, inj citicoline 1 mg
A: Resiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
09-05-2021 4 S: -
JAM 14.30 O: badan teraba hangat,TD : 82/60 mmHg, nadi
110x/menit, suhu 380C, RR 24x/menit, lab AL 13.100
A: Hipertermi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
Setelah di observasi 2 jam, KU membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.

Tanggal,09-05-2021
Jam 15.00 WIB
Mahasiswa,

( Etik Yulita )