Ruang Rawat

: Wisma Baladewa

Masuk Rumah Sakit : 25 Agustus 2015

Tanggal pengkajian

: 8 September 2015

Pengkajian oleh

: Choirun Nisa Nur Aini

A. Identitas Klien
Nama
Umur
Alamat

: Tn S
: 49 tahun
: Surabaya

Agama
Pendidikan

: islam
: S2

B. Alasan Masuk
Klien dibawa ke RSJ karena klien sering marah-marah, sulit tertidur dan klien
sering mendengar ketukan pintu, sealin itu klien kerap kali merasa dikendalikan
oleh orang lain.
C. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
3. Trauma
Jenis Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal
Lain-lain
Jelaskan : klien belum pernah mengalami trauma kekerasan sebelumnya.
4. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg

HR : 86 kali/menit
Suhu : 36oC
RR : 20 kali/menit

Psikososial
1. Genogram

Keterangan:
: telah meninggal
Di dalam keluarga, Tn S lah yang
menjadi pengambil keputusan.

`: laki-laki
: perempuan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
: klien
Klien mengaku puas dengan seluruh anggota tubuhnya dan klien dapat
melakukan segala aktivitas dengan leluasa menggunakan seluruh bagian
tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien merupakan seorang orang tua tunggal yang mengurus kedua
anaknya, klien merupakan seorang dosen yang telah pensiun yang berusia
49 tahun.
c. Peran
Selama sakit klien tidak bisa melakukan perannya sebagai orang tua
tunggal yang mengurus kedua anaknya.
d. Ideal diri
Klien ingin memiliki sebuah proyek yang berhubungan dengan
elektron.

e. Harga diri
Tn S merasa malu dengan keadaannya sekarang karena klien merasa
menjadi contoh yang gagal bagi kedua anaknya.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Kedua anaknya adalah orang yang paling berarti bagi Tn S.
b. Peran serta kegiatan kelompok di masyarakat
Klien jarang mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa tidak nyaman berhubungan dengan orang-orang yang
tidak berkepentingan dengan Tn S.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap penyakit jiwa yang dialami kliensaat ini adalah
cobaan yang harus dapat dilalui oleh klien.
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan ibadah sholat lima waktu selama berada di
rumah sakit.
E. Status Mental
1. Penampilan

Rambut rapi
Kuku bersih

Gigi bersih
Pakaian rapi

2. Pembicaraan
Klien berbicara cepat dan berulang-ulang, yaitu sering mengulangi kalimat
yang sama.
3. Aktifitas motorik : tegang
4. Afek dan emosi
Tumpul : klien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan
stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi
keras.
5. Alam perasaan : gelisah
6. Interaksi selama wawancara
Klien dapat mempertahankan kontak mata dan pandangan mata cenderung

tajam.
Defensif : selama wawancara klien selalu berusaha mempertahankan

pendapat dan membenarkan dirinya sendiri.

7. Persepsi sensori
Terdapat gangguan halusinasi pada klien, dan merupakan halusinasi
pendengaran.
Isi : ketukan pintu

Waktu kemunculan : setiap kali klien sedang sendiri dan tidak melakukan

aktifitas.
Frekuensi : 2-3 kali dalam sehari.
Respon : menutup telinga.
8. Proses pikir
a. Proses pikir
Perseverasi yaitu pembicaraan yang diulang berkali-kali.
b. Isi pikir
Waham yang bizar, kontrol pikir dimana klien yakin pikirannya
dikontrol oleh kekuatan dari luar.
9. Tingkat kesadaran
a. Kesadaran : bingung
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang tepat
10. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : baik
12. Kemampuan penilaian
Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusanyang
sederhana dengan bantuan orang lain.
13. Daya tilik diri
Klien mengetahui sedang berada di rumah sakit untuk penyembuhan
penuyakit jiwa yang ia miliki.

F.

Kebutuhan Klien
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuangan
Lain-lain

Ya Tidak

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
Klien dapat melakukan perawatan diri dengan mandiri tanpa bantuan
orang lain.
b. Nutrisi
Klien dapat menempatkan alat makan, makan dan minum dengan
mandiri.

c. Tidur
Klien mengaku sulit tidur terutama di malam hari sehingga untuk
menanggulangi hal tersebut klien tidur di siang hari selama lebih dari empat
jam.
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
a. Klien mengantisipasi kehidupan sehari-hari
b. Klien dapat membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
c. Klien dapat mengatur penggunaan minum obatnya sendiri.
d. Klien mengaku akan melakukan pemeriksaan kesehatan.
4. Klien memiliki sistem pendukung yaitu kakak dan kedua anaknya.
5. Klien menikmati kegiatan produktifnya.

G. Mekanisme Koping
Klien akan jalan-jalan di pagi hari untuk menghirup udara segar jika sedang
stres.
H. Pengetahuan
Klien paham dengan baik mengenai penyakitnya, tanda dan gejala
I.

J.

kekambuhan, obat yang harus diminum dan cara menghindari kekambuhan.

Aspek Medis
1. Diagnosa medis : F20.3
2. Terapi medik
Clorilex 25 mg/12 jam per oral.
Persidal 2 mg/12 jam per oral.
Trihexypenidile 2mg/12 jam per oral.
Haloperidol 5mg/ 12 jam per oral.
Analisa Data
Tgl, jam
Rabu, 9
September
2015, 11.00
WIB

Rabu, 9
September
2015, 11.00
WIB

Data Fokus
DS :
Klien mengaku bahwa

Keperawatan
Perubahan isi pikir :
waham bizar.

pikirannya dikontrol oleh

orang lain.
DO :
Gelisah.

DS :
Tn S mengaku pernah
melakukan tindak kekerasan
sebelumnya.
DO :
Klien tampak tegang.
Pandangan tajam.
Nada suara tinggi.
Defensif.

K. Daftar Masalah Keperawatan

1. Perubahan isi pikir : waham bizar.
2. Resiko perilaku kekerasan.
L. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan

Perubahan isi pikir : waham

bazar.

Diagnosa

Resiko perilaku
kekerasan.

Paraf

Harga diri rendah

M. Rencana Tindakan Keperawatan

Terlampir.

N. Catatan Keperawatan
Tgl, jam

Diagnosa/

Implementasi

10

TUK/SP
Perubahan

September

isi pikir :

hubungan saling

2015, 11.00

waham

percaya dengan

WIB

bizar / SP1

menggunakan

Membina

teknik komunikasi
terapeutik.
Membantu klien
mengungkapkan
perasaan dan
pikirannya.
Mendiskusikan
mengenai
pengalaman

Evaluasi
S:
Klien mengatakan
bahwa klien pernah
pergi piknik bersama

kedua anaknya.
Kebutuhan yang tidak
terpenuhi adalah
kebutuhan akan rasa
aman, klien mengaku
selalu merasa takut.

O:
Klien gelisah.

A : klien dapat

dengan orang yang mengungkapkan perasaan

berarti yaitu kedua dan menceritakan
anaknya.
Memebantu

pengalaman bersama kedua

anaknya serta

mengidentifikasi

mengidentifikasi kebutuhan

kebutuhan yang

yang tidak terpenuhi.

P : lanjutkan SP 2:
Bantu klien

tidak terpenuhi.

mengidentifikasi
keyakinannya yang salah
tentang situasi yang
nyata.

Paraf