LAPORAN KASUS PASIEN RAWAT JALAN POLIKLINIK MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

BLOK ECCE 3

Oleh:

Fikri Fachri Pradika Busono

G1A013027

KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PRODI KEDOKTERAN UMUM
PURWOKERTO
2016
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. TSM
Tempat tanggal lahir : Banyumas, 31 Desember 1961
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Cibangkong, Ajibarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terkahir : SD
No. Rekam Medik : 179980
Tanggal pemeriksaan : 29 November, 2016

B. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Melihat tidak jelas
Onset : 4 bulan
Lokasi : Occuli sinistra
Kualitas : Sangat mengganggu
Kuantitas : Tidak bisa membaca jarak dekat dan jauh
Faktor perberat : Saat membaca dekat dan lama mata bertambah
pusing
Faktor peringan : saat mata diistirahatkan
Keluhan lain : mata pegel, pusing, terasa kering dan terasa seperti
berpasir

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan sama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat trauma sekitar mata : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat hipertensi :+
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Suami
Riwayat keluhan sama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat trauma sekitar mata : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat hipertensi :+
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Anak
Riwayat keluhan sama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat trauma sekitar mata : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami
dan seorang anak. Kondisi ekonomi pasien cukup. Pasien tidak berobat
dengan menggunakan kartu BPJS.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Respiratory rate : tidak dilakukan pemeriksaan
Denyut nadi : tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan

Status generalis
dalam batas normal

Status oftalmologis

OD OS
6/38 f(1), pinhole 6/7,5 f(2) Visus dasar 6/38 f(1), pinhole 6/10 f(2)
6/7,5 f(2) NBC Visus koreksi 6/7,5 f(2) NBC
Tidak dilakukan Pergerakan Tidak dilakukan
pemeriksaan bola mata pemeriksaan
Madarosis (-) Suprasilia Madarosis (-)
Trikiasis (-) Silia Trikiasis (-)
Distikiasis (-) Distikiasis (-)
Massa (-) Palpebra Massa (-)
Udem (-) Udem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Lagoftalmus (-) Lagoftalmus (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)

Injeksi konjungtiva (-) Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Cobblestone (-) Cobblestone (-)
Udem (-) Udem (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Ikterus (-) Sklera Ikterus (-)
Tidak kemerahan Tidak kemerahan
Jernih Kornea Jernih
Dalam COA Dalam
Isokhor Pupil Isokhor
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)
 RAPD (-) RAPD (-)
Kripte normal (+) Iris Kripte normal (+)
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan Fundus refleks Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tekanan bola Tidak dilakukan
pemeriksaan mata pemeriksaan
Tidak dilakukan Lapang Tidak dilakukan
pemeriksaan pandang pemeriksaan

Gambar 1. Mata kanan dalam batas normal

Gambar 2. Mata kiri dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. Diagnosis
Diagnosis kerja : ODS hipermetropi dengan dry eye syndrome

Diagnosis banding : ODS miopi

ODS presbiopia
ODS hipermetropi

F. Tatalaksana
 1. Kacamata dengan lensa:
OD: S +1,75
OS : S +2,25
2. Vitamin A1x1
3. Obat tetes mata 4x1

G. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad cosmeticam : dubia ad bonam