LAPORAN KASUS

PROGRAM INTERNSIP RUMAH SAKIT UMUM SIAGA MEDIKA

BANYUMAS

Oleh:

Fikri Fachri Pradika Busono

Pembimbing:

Pembimbing 1: Dr. Tuti Bimasari

Pembimbing 2: Dr. Pandu Kanta

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Tempat tanggal lahir : Banyumas, 21 Juni 1940
Usia : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pangandaran
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status : Menikah (suami meninggal)
Pendidikan terkahir : SMP
Tanggal pemeriksaan : 5 Juni, 2020

B. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan kemerahan pada kaki kiri sejak 2 hari SMRS.
Keluhan kemerahan disertai nyeri pada kaki tersebut. Kemerahan timbul tiba-
tiba. Kemerahan sangat mengganggu aktivitas dan kualitas hidup pasien.
Faktor yang memperberat dan memperingan tersebut tidak diketahui oleh
pasien.
Keluhan lain yang pasien rasakan yaitu kadang kebas di kaki kiri, dan
kaki kiri lemah. Pasien sempat demam saat kemerahan. Demam naik turun
dan membaik dengan pemberian parasetamol. Kaki tersebut terasa hangat dan
terkadang panas di kaki yang kemerahan. Selain kaki kemerahan pasien juga
BAB cair sudah sejak 2 hari SMRS. Konsistensi lembek terdapat ampas
namun tidak ditemukan darah bercampur atau menetes.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan sama : + (menghilang sendirinya)
b. Riwayat alergi : disangkal
c. Riwayat hipertensi : + (terkontrol)
d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
e. Riwayat kejang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : somnolen

Tanda vital
Tekanan darah : 121/73 mmHg
Respiratory rate : 20x per menit
Denyut nadi : 90x per menit
Suhu tubuh : 36.8

Status generalis
Mata : anemis +/+ ikterik -/-
Hidung : discharge (-)
Mulut : sianosis (-);
Leher : jejas (-), nyeri tengkuk (-), kaku kuduk (-)
Thoraks : SD Vesikuler +/+ Suara tambahan -. Cor: dalam batas
normal
Abdomen :distensi, tegang, jejas -, BU (+)N, hepatomegali (-),
splenomegali (-), Truncal tampak opistotonus +
Ekstremitas : kekuatan motorik 5/1 5/1, sensorik (+)
Regio genu sinistra sampai cruris sinistra: eritema berbatas
tegas (+), hangat (+), nyeri (+), pulsasi arteri dorsalis pedis
(+), edema (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11.4 Ht: 47
Leukosit : 15.000
Trombosit: 200.000
Eritrosit : 3.5x106
Eosinofil : 2 Basofil : 1
Batang : 7 Segmen: 60
Limfosit : 20 Monosit: 10

Usul : Pemeriksaan Ankle Brachial Index, USG Doppler

E. Diagnosis
Erisipelas
Gastroenteritis akut
Hemiparese sinistra ec. Stroke reccurent
F. Tatalaksana
IVFD NS 15 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1gram
Inj. Metronidazole 3x500mg
Inj. Omeprazole 2x1 ampul
Inj. Ondansentron 2x4mg
Po. Loperamid 2x1
Po. Molagit 4x2 tab

G. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad cosmeticam : dubia ad bonam