LAPORAN KASUS

PROGRAM INTERNSIP RUMAH SAKIT UMUM SIAGA MEDIKA

BANYUMAS

Oleh:

Fikri Fachri Pradika Busono

Pembimbing:

Dr. Tuti Bimasari

Dr. Pandu Nugroho Kanta

DOKTER INTERNSIP WAHANA RS SIAGA MEDIKA BANYUMAS

PERIODE FEBRUARI 2020 – FEBRUARI 2021
KABUPATEN BANYUMAS
Identitas Pasien

Nama : Sdr. ILM

Tempat tanggal lahir : Banyumas, 14 Februari 2004
Usia : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemranjen, Banyumas
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status : Pelajar
Pendidikan terkahir : SMP
Tanggal pemeriksaan : 15 Juni, 2020

A. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas
tunggal dari sepeda motor. Pasien tidak menggunakan helm. Kecelakan
terjadi kurang lebih 6 jam SMRS. Pasien mengendarai motor sendiri dan
tidak sedang dalam pengaruh alkohol. Keluhan yang dirasakan oleh pasien
yaitu nyeri kepala dan pusing. Pasien masih bisa ditanya danmengingat
kronologi saat keluhan nyeri kepala tersebut. Keluhan lain yang dirasakan
seperti mual muntah atau pingsan saat kejadian disangkal.
Saat sampai bangsal pasien mengeluhkan terdapat garis merah pada
mata kiri. Pasien merasakan sakit kepala dan garis mata muncul. Garis
tersebut seperti daging tumbuh berwarna merah terang. Nyeri kepala sering
dikeluhkan pasien. Menurut keterangan pasien dan keluarga pasien pernah
mengeluhkan keluhan tersebut sebelumnya. Pasien juga memiliki riwayat
darah tinggi yang baru ketahuan sekitar 6 bulan lalu. Pasien menyangkal
adanya bekas benturan sebelum-sebelumnya atau kemarin saat kecelakaan.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan sama : disangkal
b. Riwayat alergi : disangkal
c. Riwayat hipertensi :+
d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
e. Riwayat kejang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan sama : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Bila bekerja pasien jarang sekali
menggunakan sepatu boots sebagai alat pelindung diri. Pasien tinggal
bersama keluarga dan kedua anaknya. Pasien menggunakan pembiayaan
kesehtan BPJS.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak pusing
Kesadaran : compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Respiratory rate : 20x per menit
Denyut nadi : 90x per menit
Suhu tubuh : 36.5

Status generalis
Mata :anemis -/- ikterik -/- terdapat selaput berbentuk segitiga dari
lateral mengerucut ke medial, warna merah, pembuluh darah (+),
tidak nyeri, jejas bekas trauma (-)
Hidung : discharge (-)
Mulut : sianosis (-);
Leher : jejas (-), nyeri tengkuk (-), kaku kuduk (-)
Thoraks : SD Vesikuler +/+ Suara tambahan -. Cor: dalam batas normal
Abdomen :distensi, tegang, jejas -, BU (+)N, hepatomegali (-), splenomegali
(-), Truncal tampak opistotonus +
Ekstremitas: dalam batas normal

Status Lokalis Oculi Sinistra

1. Visus : OD (tidak dapat dinilai) OS (tidak dapat dinilai)
2. Inspeksi : OD dalam batas normal, OS selaput merah di sklera nyeri
(-), bentuk garis mengerucut lateral ke medial,
vaskularisasi (+)
C. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11.4 Ht: 47
Leukosit : 9.000
Trombosit: 180.000
Eritrosit : 4x106
Eosinofil : 2 Basofil : 1
Batang : 7 Segmen: 60
 Limfosit : 20 Monosit: 10

D. Diagnosis
Pinguekulitis OS
Cedera Kepala Ringan
Cephalgia
Hipertensi grade 1

E. Tatalaksana
IVFD NaCl 0.9% 15 tpm
Inj. Citicolin 2x500mg
Inj. Pirasetam 1x1200mg
Inj. Ondansentron 2x4mg
Po. Parasetamol 3x500mg
Po. Betahistin 3x6mg
Po. Flunarizin 2x5mg
Po. Amlodipin 5mg 1x1
Tobroson eye drop 3xgtt1 OS

F. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad cosmeticam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA