BAB III

STATUS PASIEN

3.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. D
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jakarta

3.2 Anamnesis

3.2.1 Keluhan Utama

Mata kanan merah tanpa disertai penurunan penglihatan sejak 2

hari yang lalu.

3.2.2 Keluhan Tambahan

Mata kanan bengkak dan berair sejak 1 hari yang lalu, dan

dirasakan ada yang mengganjal sejak 3 hari yang lalu.

3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli klinik mata pada tanggal 26 Juli 2022

diantar oleh keluarga dengan keluhan Mata kanan merah tanpa

disertai penurunan penglihatan sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga

mengatakan Mata kanan bengkak dan berair dan ada terasa

mengganjal. Pada awalnya, 1 hari sebelum mata merah, pasien

merasa ada yang mengganjal di mata kanan. Keesokan harinya,

pasien mengatakan mata pasien tampak kemerahan. Mata kanan

 pasien juga dirasa bengkak dan mengeluarkan cairan bening sejak

1 hari yang lalu sehingga pasien sering menyeka mata dengan

tissue. Adanya sekret kental dari mata, silau saat melihat pantulan

cahaya, rasa gatal, dan nyeri pada mata, pengelihatan buram

disangkal. Adanya demam, nyeri tenggorokan, dan nyeri kepala,

terkena benda asing, benturan pada mata , alergi disangkal. Pasien

belum memeriksakan diri ke dokter untuk keluhan mata ini dan

belum menggunakan pengobatan apa pun. Kakak dan Ibu pasien

juga mengalami keluhan serupa sejak 7 hari yang lalu berupa mata

merah dan berair. Saat ini Kakak dan ibu pasien sudah mereda

dengan penggunaan obat tetes mata. Pasien tidak ingat nama obat

tetes yang ia berikan..

3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Riwayat alergi, penyakit hipertensi, diabetes mellitus,

asma, dermatitis, rhinitis, disangkal

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak dan ibu pasien mengalami hal serupa sejak 7 hari

yang lalu. Keluhan sekarang sudah mereda dengan penggunaan

obat tetes matas. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus,

asma, dermatitis, rhinitis dan alergi disangkal,

3.2.6 Riwayat Pribadi

Penggunaan lensa kontak, terkena benda asing, benturan

disangkal.
3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Tanda-tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/80

Frekuensi Nadi : 78x/menit

Frekuensi Napas : 16x/menit

Suhu : 36,6°C

3.3.2 Status Generalis

Kepala

- Bentuk : normocephal

- Rambut : hitam, tersebar merata

- Mata : lihat status oftalmologis

- Telinga : sekret (-)

- Hidung : sekret (-), deviasi septum nasi (-)

- Mulut : sianosis (-), karies dentis (-)

Leher

- Inspeksi : deviasi (-)

- Palpasi : pembesaran KGB, glandula tiroid (-)

Thoraks

Paru

- Inspeksi : normothoraks, simetris, lesi (-/-)

 - Palpasi : fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-/-)

- Perkusi : sonor (-/-)

- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : pulasasi ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS 5 linea

midklavikularis sinistra

- Perkusi : batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen

- Inspeksi : tampak datar, lesi (-)

- Auskultasi : bising usus 9x/menit

- Perkusi : timpani seluruh regio abdomen

- Palpasi : nyeri tekan (-) seluruh regio abdomen,

organomegaly (-)

Ekstremitas

- Superior : edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik

- Inferior : edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik

3.3.3 Status Oftalmologis

 OD OS
6/6 Visus 6/6
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
N/palpasi TIO N/palpasi
Bebas ke segala arah Gerak Bola Mata Bebas ke segala arah
Dalam batas normal Lapang Pandang Dalam batas normal
Edema (+), hiperemis (-) Palpebra Superior Edema (-), hiperemis (-)
Edema (-), hiperemis (-) Palpebra Inferior Edema (-), hiperemis (-)
Trikiasis (-) Silia Trikiasis (-)
Proptosis (-), eksoftalmus (-), Proptosis (-), eksoftalmus (-),
endoftalmus (-), strabismus (-), endoftalmus (-), strabismus (-),
Bulbus Oculi
nistagmus nistagmus
(-) (-)
Hiperemis (+), Sekret (-) Konjungtiva Palpebra Hiperemis (-), Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-) Injeksi
Injeksi silliar (-) Konjungtiva Bulbi silliar (-)
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
Hiperemis (+) Konjungtiva Forniks Hiperemis (-)

Injeksi (-) Sklera Injeksi (-)

Jernih Kornea Jernih
Dalam Camera Oculi Anterior Dalam
Kripta jelas, sinekia (-) Iris Kripta jelas sinekia (-)
Bulat, regular, refleks Bulat, regular, refleks
Pupil
cahaya (+) cahaya (+)
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

3.4 Resume

Ny S, 20 tahun datang ke poli mata dengan keluhan utama mata

kanan merah tanpa disertai penurunan penglihatan sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan lainnya antara lain Mata kanan berair sejak 1 hari yang lalu dan

dirasakan ada yang mengganjal sejak 3 hari yang lalu. Adanya sekret

kental dari mata, silau saat melihat pantulan cahaya, rasa gatal, dan nyeri pada

mata, pengelihatan buram disangkal. Adanya demam, nyeri tenggorokan, nyeri

 kepala, terkena benda asing, benturan pada mata dan alergi disangkal. Pada

pemeriksaan oftalmologis didapatkan adanya hiperemis pada konjungtiva

palpebra dextra, dan injeksi konjungtiva bulbi okuli dextra. Pemeriksaan

visus pasien normal 6/6 ODS.

3.5 Diagnosis

- Diagnosis Banding :

o Konjungtivitis bakteri

o Konjungtivitis alergi

- Diagnosis Kerja : Konjungtivitis virus OD

3.6 Tatalaksana

Non medikamentosa :

o Kompres dingin setiap beberapa jam sekali

o Mengedukasi pasien mengenai penyakitnya

o Memberikan penjelasan mengenai tatalaksana yang akan

dilakukan

o Mengedukasi pasien mengenai cara pemakaian obat yang teratur.,

tidak menggosok-gosok mata atau menekan mata, mencuci

tangan sebelum dan setelah kontak dengan mata, anjuran untuk

mengurangi interaksi dengan orang sekitar karena penyakit ini

mudah menular, anjuran untuk memakai kacamata jika

beraktivitas di luar ruangan

Medikamentosa :

o Artificial tear 4 dd gtt I OD

3.7 Prognosis

Quo ad vitam: Bonam

Quo ad functionam: Bonam

Quo ad Sanationam: Bonam