Laporan Kasus II

Oklusi Vena Sentral Retina Oculo Sinistra

Oleh:
Gita Nur Azizah
11-2016-296

Pembimbing :
dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp. M
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bumi Ciluer Indah Blok B3 No.14
Tanggal Pemeriksaan : 31 Juni 2017
 ANAMNESIS
Lanjutan
Auto Anamnesis tanggal 31 Juni 2017 pada jam 12.45
Keluhan utama
.Mata kiri buram mendadak sudah sejak 9 bulan SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
Seorang perempuan 57 tahun datang ke poliklinik mata RS FMC untuk control
dengan keluhan mata buram pada mata sebelah kiri sudah sejak 9 bulan SMRS.
Keluhan dirasakan muncul secara mandadak. Selain itu pasien juga mengeluh
bahwa penglihatan pada mata sebelah kirinya ketika melihat objek lurus menjadi
berkelok-kelok. Pasien juga mengeluh mata terasa kering dan terasa seperti ada
yang mengganjal. Tidak ada mata merah, nyeri atau silau..
 ANAMNESIS
Lanjutan

Pasien sebelumnya sudah melakukan pengobatan dirumah sakit lain lalu mendapat
terapi, dan keluhan semakin membaik. Riwayat trauma dan operasi mata sebelumnya
disangkal. Mata merah, penglihatan ganda, silau dan merasa pandangannya seperti
tertutup asap pada seluruh luas pandangannya disangkal. Pasien menyangkal melihat
lingakaran pelangi di sekitar bola lampu atau disekitar sumber cahaya. Mata berat, pegal
atau seperti tertekan, pusing, mual dan muntah juga disangkal. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 10 tahun dengan tekanan darah tidak terkontrol dengan pengobatan
tidak teratur.
 ANAMNESIS
LANJUTAN
Riwayat Penyakit Dahulu:
b. Mata :
a. Umum :
- Memiliki riwayat menggunakan kaca mata
Diabetes Mellitus : tidak ada
- riwayat operasi mata disangkal
Hipertensi : Ada
- Riwayat trauma mata disangkal
Hepatitis : tidak ada
- Memiliki riwayat penyakit gangguan
Alergi : tidak ada
penglihatan sebelumnya yang sudah diterapi
Asma : tidak ada dengan injeksi avastin mata kiri dan keluhan
semakin membaik.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Terdapat anggota keluarga yang menderita Hipertensi yaitu ayah dan kakak
pasien

Kebiasaan
Merokok (-)
Minum alkohol (-)
Kebiasaan minum jamu/obat warung (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
A.STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 150/100mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,7c
 OD Pemeriksaan OS
0.1 PH 0.125
1.0-2 Visus

Edema (-) nyeri (-), merah (-), ektropion (-), Palpebra superior dan Edema (-) nyeri (-), merah (-), ektropion (-
entropion (-), Litiasis (-), Trikiasis (-) inferior ), entropion (-), Trikiasis (-). Lithiasis (-)

Anemis (-), hiperemis (-), injeksi (-),

Anemis (-), hiperemis (-), injeksi (-), sikatrik (-) Konjungtiva
sikatrik (-)

Jernih, sikatrik (-), ulkus (-) Kornea Jernih, sikatrik (-), ulkus (-)

Dalam COA Dalam

Hitam coklat Iris Hitam coklat

Refleks cahaya (+), bulat
Refleks cahaya (+), bulat Pupil

Jernih Jernih
Lensa
 OD Pemeriksaan OS

Funduskopi

Bulat, batas tegas, warna jingga Papil Bulat, batas kabur, Hiperemis

1/3
2/3 Rasio Arteri: Vena

0,3-0,4 C/D rasio 0,3-0,4

Refleks Makula (+) Macula Lutea Refleks Makula (+), Edem Macula (+)
Eksudat(-), Perdarahan(-), Sikatrik(-),
Eksudat(-), Perdarahan(-), Sikatrik(-), Ablasio(-) Retina Ablasio(-)

14,9 Tonometro NCT 16,3

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Fundu
skopi
 Pemeriksaan Anjuran

Flourescein Fotoangiografi (FFA)

 resume
Seorang perempuan 57 tahun datang ke poliklinik mata RS FMC untuk control dengan
keluhan mata buram secara mendadak pada mata kiri, sudah sejak 9 bulan SMRS.
Keluhan disertai dengan dengan ketika melihat lurus terasa berkelok-kelok, mata
kering, rasa menggajal. Pasien memiliki riwayat penyakit gangguan penglihatan
sebelumnya yang sudah diterapi dengan injeksi avastin mata kiri dan keluhan semakin
membaik. Pasien memiliki riwayat hipertensi sedah sejak 10 tahun yang tidak
terkontrol dan pengobatan tidak teratur.
Pemeriksaan fisik TD 150/100mmHg, N 85x/menit, RR 20x/menit, S 36,7C. Pada
pemeriksaan mata, Visus dasar VOD 1.0-2, VOS 0.1 PH 0.125. Segmen anterior dalam
batas normal. Segmen posterior pemeriksaan funduskopi pada mata kiri papil bulat,
batas kabur dan hiperemis rasio Arteri : Vena mata kiri 1/3. C/D rasio 0.3-0.4 dan
terdapat edem macula. Pada vena retina berkelok-kelok, terdapat perdarahan dan
terdapat eksudat. Pada tonometry NCT pada VOD 14,9 VOS 16,3.
DIAGNOSIS BANDING
1. Ablatio Retina
2. Neuritis Optic atau papilitis
 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:
Amlodipine 5 mg 2x sehari
Simvastatin 20 mg 1x1 sehari.
Cenfresh 4 dd gtt 1
Non-Medikamentosa:
Konsultasi
 PROGNOSIS

OD OS
Ad vitam : Bonam Bonam
Ad fungsionam : Bonam dubia ad Malam
Ad sanationam : Bonam dubia ad malam