Presentasi Kasus

PEMBIMBING:
D R . N A S R U D I N , S P. M
OLEH:
M U T I A R A P E R M ATA S A R I ( 11 0 2 0 1 5 1 5 1 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD PASAR REBO
PERIODE 15 MARET – 2 APRIL 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
 Identitas Pasien

 NAMA : Ny. S

 USIA : 41th

 JENIS KELAMIN : Perempuan

 PEKERJAAN : Pegawai koperasi

 ALAMAT : Jakarta Timur

 TANGGAL PEMERIKSAAN : 17 Maret 2021

 Anamnesis

Keluhan utama :
Penglihatan mata kiri buram mendadak sejak 1 hari yang lalu

Keluhan tambahan :
-
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli mata RSUD Pasar Rebo dengan keluhan mata kiri buram sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan mata buram terjadi secara mendadak saat pasien bangun dari tidur setelah anak pasien
memanggilnya. Pasien sempat mengucek-ngucek mata karena merasa seperti melihat adanya bercak
pada mata sebelah kiri dan setelah mengucek masih tampak sama. Mata berkabut (-), melihat kilatan
cahaya (-), melihat benda melayang (-), gatal (-), mata merah (-), nyeri mata (-), silau (-), bayangan
seperti pelangi (-), banyak kotoran (-), penggunaan kontak lens (-), riwayat trauma (-), mual muntah
(-). Pasien sempat datang ke rumah sakit dan diperiksa oleh dokter. Dokter mengatakan adanya
perdarahan di dalam bola mata dan kemudian pasien dirujuk. Pasien sudah menjalani pengobatan
sejak 1 bulan terakhir dan mengalami perbaikan. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi atau sering
bersin bersin di suhu dingin. Pasien saat ini menggunakan kacamata.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
Trauma pada mata disangkal yang serupa
Riwayat hipertensi ibu pasien (+)
Riwayat hipertensi (+) baru diketahui saat
pertama kali datang ke poli, asma (+), diabetes
mellitus (-)
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 135/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,7°C
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : (status oftalmologi)
THT : Sekret (-), hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Toraks dan abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Status Oftalmologis
 Pemeriksaan OD OS
Visus cc 6/6 S-1.5 6/30 S-1.5
Gerakan bola mata

TIO 25.3 mmHg 22.7 mmHg

Segmen anterior
(Inspeksi)
Supra silia Normal, tumbuh teratur, sikatrik Normal, tumbuh teratur, sikatrik
(-) (-)
Palpebra superior Edema (-), ptosis (-), hiperemis Edema (-), ptosis (-), hiperemis
(-), hordeulum (-), kalazion (-) (-), hordeulum (-), kalazion (-)
Palpebra Inferior Hordeulum (-), kalazion (-), Hordeulum (-), kalazion (-),
ektropion (-), entropion (-) ektropion (-), entropion (-)
Fisura Normal Normal
Margo Trikiasis (-), entropion (-), Trikiasis (-), entropion (-),
ektropion (-) ektropion (-)
 Pemeriksaan OD OS

Konjungtiva Tarsal Hiperemis (-), sikatrik (-), hordeolum Hiperemis (-), sikatrik (-), hordeolum
Superior (-) (-)
Konjungtiva Tarsal Hiperemis (-), sikatrik (-), hordeolum Hiperemis (-), sikatrik (-), hordeolum
Inferior (-) (-)
Konjungtiva Bulbi Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kornea Jernih, sikatrik (-) Jernih, sikatrik (-)

COA Normal Normal

Iris Berwarna coklat, kripti (+), sinekia Berwarna coklat, kripti (+), sinekia
anterior (-), sinekia posterior (-), anterior (-), sinekia posterior (-),
Pupil Bulat, isokor, RCL (+), RCTL (+) Bulat, isokor, RCL (+), RCTL (+)

Lensa Jernih, shadow test (-) Jernih, shadow test (-)

 OD OS
Palpasi :
1. Tensi Okular N/palpasi N/palpasi
2. Nyeri Tekan (-) (-)
3. Massa Tumor (-) (-)
4. Edema Glandula Preaurikuler (-) (-)

Segmen Posterior
1. Refleks Fundus (+) Sulit dinilai
2. Papil Saraf Optik :
a. Warna Orange Orange
b. Bentuk bulat bulat
c. Batas Papil tegas tidak tegas
3. Pembuluh darah retina

a. Arteri / Vena Rasio arteri vena 2:3 Sulit dinilai

4. Retina Edema (-) Perdarahan (+)

5. Makula Refleks fovea (+) Sulit dinilai
Foto fundus
DIAGNOSIS TATALAKSANA

Diagnosis kerja: retinal hemorrhage OS Timolol maleat 2 gtt OS, 1x sehari

Asam traneksamat 3 x 1 tab P.O
Vitrolenta 1 gtt OS, 3x sehari
EDUKASI SARAN PEMERIKSAAN

Kontrol tekanan darah Laboratorium darah lengkap, glukosa darah

puasa dan sewaktu, profil lipid (kolesterol
Hindari aktivitas angkat berat total, TG)
Hindari konstipasi dengan makan sayur dan
buah
Prognosis

Quo ad Quo ad Quo ad

vitam functionam sanationam

Dubia ad Dubia ad Dubia ad

bonam bonam bonam
Tinjauan Pustaka
 Kondisi atau penyakit-
Pendahuluan penyakit yang dapat
menganggu vaskularisasi
retina dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan pada
pembuluh darah retina
 Etiologi
Ocular diseases: ARMD,
PCV, telengiektasis
Retinopati diabetik Retinopati hipertensi Oklusi vena retina Trauma
juxta fovea, perdarahan
optic disc

Acute bacterial Ocular ischemic

Anemia Leukimia Sickle cell anemia
endocarditis syndrome

SLE Preeclampsia
Klasifikasi
Lapisan serabut saraf
Intraretina
Subretina
Subretinal pigmen epithelium (RPE)
Subhyaloid/preretinal
Viterus
Lanjutan
Lapisan serabut saraf: flame-shaped,
splinter, roth spots. Biasanya disebabkan
penyakit hipertensi, anemia, endocarditis,
glukoma
 Subretinal: diantara lapisan fotoreseptor
dan RPE. Warna merah gelap, tapi difus,
bentuk luas. Biasanya disebabkan ARMD,
myopia tinggi, trauma
 Intraretinal: dot&blot, padat, warna merah gelap,
batas tajam berada dalam lapisan inti dalam dan
pleksiformis luar. Biasanya disebabkan penyakit
retinopati diabetic, oklusi vena retina, penyakit
autoimun
 Sub-RPE: berada di antara RPE dan bruch
membrane, warna merah gelap, bentuk jelas
batas tegas. Biasanya disebabkan trauma,
choroidal neovascular membranes (CNVM),
choroidal tumors
 Sub-hyaloid/preretinal: bentuk boat/ “D”  Viterus: fresh blood clots dengan sudden onset
berada di antara posterior dan internal limiting floaters. Biasanya disebabkan retinopati
membrane. Biasanya disebabkan terson diabetic proliferatif, retinal arteriolar
syndrome, retinopati diabetic proliferatif microaneurysm, posterior vitreous detachment
Riwayat dan Pemeriksaan
Harus ditanyakan mengenai kondisi social, penggunaan obat-obatan, trauma, dan yang penting
untuk menunjang diagnosis
Pemeriksaan: slilt lamp, pemeriksaan fundus, dan TIO.
Optical coherence tomography (OCT), fundus fluorescein angiography (FFA), and fundus
photography membantu untuk menentukan lokasi dan kedalaman perdarahan.
Evaluasi
◦ Tekanan darah, BMI, kadar glukosa darah
◦ Diabetes dan metabolic syndrome: pemeriksaan darah lengkap,
HbA1c, profil lipid, glukosa darah puasa
◦ Hypercoagulable states: PT, protein-C and -S, factor V Leiden,
prothrombin gene mutation, homocysteine, antithrombin III,
antiphospholipid antibodies
◦ Systemic lupus erythematosus (SLE) and autoimmune workup:
antinuclear antibody, anti-ds deoxyribonucleic acid (DNA)
Tatalaksana/Manajemen
Istirahat di tempat tidur Retinal break ditutup Operasi pengangkatan
dengan peninggian dengan fotokoagulasi dengan vitrektomi Pars-
kepala membantu laser atau cryotherapy. Plana diindikasikan
mengurangi Retina yang terlepas pada pasien dengan
pendarahan lebih disambungkan kembali ablasio retina, VH yang
lanjut. Penutup mata dengan pembedahan, tidak terselesaikan
bilateral membantu dan penyakit pembuluh selama lebih dari 2
mengurangi pergerakan darah retina proliferatif sampai 3 bulan, VH
mata, sehingga diobati dengan dengan rubeosis, atau
mengurangi perdarahan fotokoagulasi laser atau Ghost cell glaucoma.
secara inferior, cryotherapy
membantu pemulihan
visual yang lebih cepat.
 Diagnosis Banding
Bayi dan anak-anak:
Ocular: Child abuse, coat disease, persistent
hyperplastic persistent vitreous, retinopathy of
prematurity, retinal dysplasia, hypertension,
myopia,
Dewasa:
Systemic: Hematological or cardiovascular
disorder, infection, protein C deficiency Diabetes, hypertension, leukemia, blood
dyscrasias, hypoxia/ anoxia/high altitudinal
syndromes, high myopia, posterior vitreous
detachment, retinal tear, and detachment.
Roth spots: Subacute bacterial endocarditis,
leukemia, anemia, anoxia, carbon monoxide
poisoning, prolonged intubation during
anesthesia, PE, hypertension, diabetic
retinopathy, HIV retinopathy, complicated labor
and traumatic delivery in mothers and neonates,
shaken baby syndrome
Prognosis
Kebanyakan perdarahan retina neonatal dan
bayi akibat trauma: prognosis yang baik dan
sembuh dalam 2 sampai 4 minggu.
Perdarahan retina akibat sindrom metabolik
dan oklusi vena dapat diatasi dengan
mengontrol kondisi yang mendasarinya.
Perdarahan subakular dan subretinal:
prognosis yang sangat buruk dan dapat
mempengaruhi penglihatan secara permanen
karena kerusakan pada lapisan fotoreseptor.
Perdarahan subhyaloid, jika pecah dengan
laser ND-YAG pada waktu yang tepat,
memiliki prognosis yang baik.
Kebanyakan perdarahan vitreous sembuh
dalam tiga bulan, dan jejak halus dari
bekuan darah masih terlihat menetap di
inferior.
Perdarahan yang tidak terselesaikan atau
perdarahan yang menyebabkan glaukoma
sekunder memiliki prognosis yang buruk.
Komplikasi
Kerusakan fotoreseptor yang menyebabkan hilangnya penglihatan permanen
Neovascular and Ghost cell glaucoma
Organized vitreous hemorrhage
Fibrosis submacular
Neovaskularisasi retina
Proliferasi fibrovaskular vitreoretinal
Edukasi
Memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakitnya dan pentingnya menjaga penyakit
komorbid yang mendasarinya agar tetap terkontrol.
Beri mereka selebaran mengenai informasi penyakit yang dialami.
Jelaskan kepada mereka tentang hubungan multidisiplin dan bagaimana semua penyakit
penyerta saling terkait dan bagaimana mereka saling mempengaruhi.
Beri tahu pasien tentang risiko perdarahan retina terhadap penglihatan mereka dan tentukan
risiko perkembangan dan konsekuensinya.