STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Penguji
Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M (K)

Disusun Oleh :
Fransiska Lumempouw
1261050302

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 03 APRIL 2017 06 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Nama pemeriksa : Fransiska Lumempouw Koedoeboen
NIM : 1251050302
Penguji : Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M (K)

I IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Marjinah
Umur : 75 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Selokraman RT 48 RW 11 No. 1073, Kota Gede Jogja
Status : Menikah
Suku : Jawa

II ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 11 April 2017
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada kedua mata
Keluhan Tambahan : Silau

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS Mata dr.YAP dengan keluhan penglihatan buram
pada kedua matanya sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram
seperti berkabut. Awalnya pada tahun 2015 yang lalu pasien merasa penglihatannya
tidak begitu buram namun semakin lama semakin buram seperti berawan atau berkabut
pada mata sebelah kanan, namun 1 tahun terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kiri
juga terasa buram dan berkabut. Sebulan terakhir ini dirasakan penglihatannya semakin
buram dan cukup mengganggu. Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Kabut yang
dirasakan semakin lama semakin tebal hingga pasien sulit melihat baik dekat maupun
jauh. Pasien pernah berobat ke Puskesmas, dari Puskesmas dirujuk ke RSUD Wirosaban
dikatakan pasien katarak. Pasien diberi obat catarlent 3X1 dan dianjurkan untuk operasi
tetapi pasien menolak. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari
atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata disangkal.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi,
hipertensi, Diabetes Melitus disangkal. Riwayat maag (+). Riwayat penggunaan
kacamata baca (+). Riwayat asam urat (-). Riwayat mengkonsumsi obat pengencer darah
disangkal. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

III STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV STATUS OFTALMOLOGIS
A Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/18 6/12
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Palpebra Inferior Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),

3
 Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)
Lensa
a. Jernih Keruh Keruh
b. Kekeruhan Sebagian Sebagian
c. Tes bayangan (+) (+)
d. Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Oftalmoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(-) (-)
direk
(-) (-)
f. Afakia
g. Luksasi (-) (-)
h. Subluksasi
(-) (-)

V RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS dr. YAP dengan keluhan penglihatan buram pada kedua
matanya sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti

4
 berkabut. Awalnya pada tahun 2015 yang lalu pasien merasa penglihatannya tidak begitu
buram namun semakin lama semakin buram seperti berawan atau berkabut pada mata
sebelah kanan, namun 1 tahun terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kiri juga terasa
buram dan berkabut. Sebulan terakhir ini dirasakan penglihatannya semakin buram dan
cukup mengganggu. Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Kabut yang dirasakan
semakin lama semakin tebal hingga pasien sulit melihat baik dekat maupun jauh. Pasien
pernah berobat ke Puskesmas, dari Puskesmas dirujuk ke RSUD Wirosaban dikatakan
pasien katarak. Pasien diberi obat catarlent 3X1 dan dianjurkan untuk operasi tetapi
pasien menolak. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari atau
saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata disangkal. Riwayat
Diabetes Mellitus (-). Riwayat asam urat (-). Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat
mengkonsumsi obat pengencer darah disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata baca (+). Riwayat maag (+).

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/18 6/12
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)
Keruh sebagian Keruh sebagian
Lensa
Shadow test (+) Shadow test (+)

VI DIAGNOSIS KERJA
Katarak senilis imatur ODS

VII DIAGNOSIS BANDING

5
 Katarak senilis matur ODS
Katarak senilis hipermatur ODS

VIII PENATALAKSANAAN
Rujuk ke dokter spesialis mata
Non Bedah : penurun kadar sorbitol, pemberian aspirin, antioksidan vit C, E
Pembedahan : Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) + Intra Ocular Lens
(IOL) ODS atau fakoemulsifikasi

IX PEMERIKSAAN ANJURAN
Slitlamp
Biometri
Keratometri

X PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Bonam Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder ODS