STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun oleh :

Gita Trikartika

1665050218

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

0
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Gita Trikartika

Nim : 1665050218

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Alamat : Cawang III No.22 RT/RW 001/008, Jakarta Timur
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku : Batak
Agama : Kristen
Status : Belum Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2019

Keluhan utama : Bengkak dan nyeri pada kelopak mata kiri bagian atas

Keluhan tambahan : Rasa mengganjal pada kelopak mata kiri bagian atas

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan kelopak mata kiri bagian atas
terasa bengkak dan nyeri sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh kelopak
mata kiri bagian atas terasa mengganjal. Awalnya pasien merasa kelopak mata
kirinya terasa gatal disertai kemerahan. Keluhan tersebut dirasakan terus-menerus.
Pasien memiliki kebiasaan sering mengosok-gosok mata terutama saat bangun tidur.
Pengelihatan buram disangkal, pengelihatan berbayang disangkal, riwayat trauma
pada mata disangkal. Pasien belum pernah pergi ke dokter untuk mengurangi

1
 keluhan. Riwayat alergi, hipertensi, dan DM disangkal. Riwayat penggunaan
kacamata disangkal, riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada kelopak mata kiri atas ±1 tahun
yang lalu dan sembuh sendiri.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum

Parameter OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tampak hiperemis
Keadaan mata umumnya Baik Tampak sakit ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Normal (palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD OS
Acies Visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Lapangan Pandang Normal sesuai pemeriksa Normal sesuai pemeriksa
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam merata, warna hitam
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-) trikiasis (-)

2
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna kemerahan, Nodul
warna kulit, ektropion (-), eritem (+) dengan
entropion (-), sikatriks (-), diameter ±0.5 cm, nyeri
benjolan (-), ptosis (-), tekan (+), pseudoptosis
hiperemis (-), nyeri tekan (+), ektropion (-),
(-). entropion (-), sikatriks (-).
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri tekan hiperemis (-), nyeri tekan
(-). (-).
Konjungtiva Tarsalis Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-), sekret (-), perdarahan
Pembesaran Folikel (-), (-),Pembesaran Folikel
Papil (-). (-), Papil (-).
Konjungtiva Forniks Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan sekret (-), perdarahan
(-),Pembesaran Folikel (-),Pembesaran Folikel
(-), Papil (-). (-), Papil (-).
Konjungtiva Bulbi Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-), sekret (-), perdarahan (-),
injeksi silier (-), injeksi injeksi silier (-), injeksi
konjungtiva (-). konjungtiva (-).
Kornea
 Kejernihan Arkus senilis (-) Arkus senilis (-)
 Ulkus (-) (-)

 Sikatriks (-) (-)

 Infiltrat (-) (-)

(-) (-)

3
  Neovaskularisasi Normal Normal
 Sensibilitas
Bilik Mata Depan Dalam, jernih, Dalam, jernih,
hifema (-), hipopion (-) hifema (-), hipopion (-)
Iris Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter ± 3 mm, Bulat, diameter ± 3 mm,
reflex cahaya langsung reflex cahaya langsung
(+), reflek cahaya tidak (+), reflek cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien, Nn. M. usia 29 tahun datang ke poli mata dengan keluhan kelopak mata kiri
bagian atas terasa bengkak dan nyeri sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
kelopak mata kiri bagian atas terasa mengganjal. Awalnya pasien merasa kelopak
mata kirinya terasa gatal disertai kemerahan. Keluhan tersebut dirasakan terus-
menerus. Pasien memiliki kebiasaan sering mengosok-gosok mata terutama saat
bangun tidur.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan

Pemeriksaan OD OS
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna kemerahan, Nodul
warna kulit, ektropion (-), eritematous (+) dengan
entropion (-), sikatriks (-), diameter ±0.5 cm, nyeri
benjolan (-), ptosis (-), tekan (+), pseudoptosis
hiperemis (-), nyeri tekan (+), ektropion (-),
(-). entropion (-), sikatriks (-).

4
VI. DIAGNOSA KLINIK

Hordeolum eksterna palpebra superior OS

VII. DIAGNOSA BANDING

Kalazion OS

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

Non-Medikamentosa : Kompres hangat 3-4x sehari selama 10-15 menit hingga pus
keluar, bila tidak keluar dapat dilakukan insisi, edukasi pasien untuk menjaga
hygiene mata, jika keadaan tidak membaik rujuk ke spesialis mata.
Medikamentosa : Salep Chloramphenicol 1% 3-4x perhari

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

-

X. PROGNOSA

OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanasionum Bonam Bonam
Ad Fungsionum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI
Selulitis Palpebra