MINI CEX-1

Pembimbing:
dr. Sorta B Sibuea, Sp.PD

Nama: Gita Trikartika

NIM: 166-5050-218
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. G
 Umur : 75 Tahun
 Status perkawinan : Menikah
 Alamat : jln Taman Bukit Duri no.6 RT 02/12 Jakarta
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Islam
 Suku / bangsa : Sunda/Indonesia
 Tanggal Masuk : 22 Mei 2019
Keluhan Utama

3 Hari SMRS Badan Lemas dan

Tensi drop
 Riwayat Penyakit Sekarang

15 hari smrs pasien mengaku terjatuh karena lemas, saat hendak wudhu, kedua kaki pasien membentur lantai
sehingga kaki menjadi bengkak, kemerahan, dan nyeri. Nyeri tersebut dirasakan hilang timbul, tidak menjalar,
selain nyeri pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak, teraba panas dan gatal.

5 hari smrs pasien berobat ke dokter kulit , namun nyeri tidak berkurang, bengkak dan kemerahan bertambah.

3 hari SMRS pasien mengeluh badan terasa lemas dan tensi drop. Lemas dirasakan terus menerus dan tidak
hilang dengan istirahat. Pasien mengaku tetap lemas walaupun pasien sudah makan, saat di tensi tekanan
darah pasien 70/50mmhg, pasien mengaku khawatir akan tekanan darahnya yang rendah.

Tanggal 22 mei 2019 pasien datang ke Igd RS.Tebet dengan keluhan badan terasa lemas dan khawatir tensi nya
drop kembali, kedua kaki terasa nyeri dan bengkak, saat di tensi, TD pasien 90/60 mmhg.
 Timeline

15 hari SMRS 5 hari SMRS 3 hari SMRS IGD RS TEBET

(22/5/2019)

• Pasien jatuh • Berobat ke • Pasien • Lemas

karena lemas, dokter kulit lemas • TD 90/50
kedua kaki • Nyeri tidak • TD dirumah mmhg
membentur berkurang 70/50 • Kedua kaki
lantai • Bengkak dan mmhg nyeri,
• Kaki bengkak, kemerahan • Kaki nyeri, bengkak,
nyeri, bertambah bengkak, kemerahan
kemerahan kemerahan
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (-) Malaria (-) Batu Empedu
(-) Difteri (-) Disentri (-) Hernia
(-) Batuk Rejan (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Asma Bronkiale (-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes Mellitus
(-) Campak (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Influenza (-) Gonore (-) Tumor
(-) Tonsilitis (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Khorea (-) Ulkus Duodeni (-) Perdarahan Otak
(-) Demam Rematik Akut (-) Gastritis (-) Psikosis
(-) Pneumonia (-) Dislipidemia (+) Psoriasis
(-) Pleuritis (-)Batu Ginjal/Saluran kemih (-) Operasi
(-) Tuberkulosis (-) Thyphoid (-) Kecelakaan
Riwayat Alergi

 Obat: (-)
 Makanan: (-)
 Debu/ Kapuk/ Udara dingin atau panas: (-)

Riwayat Operasi dan Kecelakaan

 Operasi:
1. Operasi lutut kaki kanan
2. Operasi pengangkatan rahim
3. Operasi kandung empedu
 Kecelakaan: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes (-)
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Sakit Paru (-)
 Riwayat Batu Ginjal (-)
Riwayat Kebiasaan Pasien

- Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

- Pasien tidak memiliki kebiasaan minum alcohol
- Pasien jarang berolahraga
Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit
kepala Tenggorokan
Hidung (-) Gatel tenggorokan
(-) Sinkop (-) Nyeri pada
sinus (-) Trauma (-) Gangguan penciuman (-) Perubahan suara
(-) Nyeri (-) Epistaksis
Mata
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Gejala penyumbatan
(-) Sekret (-)Gangguan Leher
penglihatan (-) Benjolan
(-) Ikterus (-)Ketajaman (-) Nyeri leher
Penglihatan Mulut
Telinga (-) Bibir (-) Stomatitis
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Gusi (-) Lidah
(-) Sekret (-) Gangguan (-) Selaput
pendengaran (-) Gangguan Pengecap
(-) Kehilangan pendengaran
Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
Saluran kemih
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Disuria (-) Penyakit prostat
(-) Serangan asma (-) Batuk darah (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Batuk (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Anuria
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar
(-) Hematuria
(-) Wasir (-) Muntah
(-) Muntah darah (-) Sukar menelan
(-) Retensi urine
(-) Tinja darah (hitam) (-) Tinja berwarna dempul (-) Kencing batu
(-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Kencing Nanah
 Anamnesis Sistem

Saraf dan otot

Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Ataksia
(-) Bengkak
(-) Otot lemah (-) Tidak sadar
(-) Nyeri Sendi
(-) Kejang (-) Afasia
(-) Deformitas
(-) Amnesia
(-) Sianosis
(-) Sukar mengingat
(-) Hipo/Hiper-Ethesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
Pemeriksaan Umum
 Tinggi Badan : 145 cm
 Berat Badan : 63 kg
 BMI : 29,9 (obese I)
 BBI : 45 kg
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 75 x/menit
 Suhu : 36,7 C
 Pernapasan : 18 x/menit
 Kesadaran : Compos mentis
 Sianosis :-
 Edema umum :-
 Habitus :-
 Cara berjalan : Baik
 Mobilitas : Baik
• KULIT : • KEPALA
Warna : Sawo matang Ekspresi wajah : Wajar
Jaringan perut : (-) Rambut : Hitam, merata
Pertumbuhan rambut : Merata Simetri muka : Simetris
Suhu raba : Hangat
Effloresensi : Tidak ada
• MATA
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : (-) Exophtalmus : -/-
Lembab/kering : Kering Endofthalmus : -/-
Turgor : Baik Kelopak : Ptosis -/-
Ikterus : (-) Lensa : Jernih
Edema : (-) Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
• KELENJAR GETAH BENING
Gerakan mata : Segala arah
Submandibula : Normal
Supraklavikula : Normal Lapangan penglihatan : Lapang
Lipat paha : Normal Tekanan bola mata : Normal
Leher : Normal Nystagmus : -/-
Ketiak : Normal
 TELINGA • MULUT
Bibir : Lembab
Tuli : -/-
Gigi geligi : Karies (-)
Serumen : -/- Faring : Hiperemis (-)
Lidah : Bersih
Cairan : -/-
Tonsil : T1-T1, merah muda
Penyumbatan : -/- Bau pernapasan : Normal
Trismus :-
Pendarahan : -/-

• LEHER
• HIDUNG Trakea : Di tengah
Tekanan V. Jugularis : 5-2 cm H20
Bagian luar
Septum : Di tengah
Sekret : -/-
Penyumbatan : -/-
Perdarahan : -/-
Thorax (depan)
Paru-paru
 Inspeksi  Pergerakan dinding dada simetris.

 Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris. Vokal fremitus suara simetris
kanan dan kiri.
 Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas paru – hepar garis midclavicula ICS 5
dextra sonor - pekak; Batas paru lambung garis axillaris anterior ICS 6 sinistra sonor –
timpani
 Auskultasi  BND vesikuler pada paru kanan dan kiri, wheeezing -/-, rales -/-, ronkhi -/-

Thorax (belakang)
 Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang
simetris kanan dan kiri. Gerakan paru simetris kanan dan kiri
 Palpasi  Pergerakan dinding thorax belakang teraba simetris. Vokal fremitus suara
simetris kanan dan kiri.
 Perkusi  Batas bawah paru kanan di Thorakal 10; Pada paru kanan di thorakal 11.
 Auskultasi  BND vesikuler pada paru kanan dan kiri. Wheeezing -/-, rales -/-, ronkhi -
/-
Jantung
 Inspeksi  Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi  Ictus cordis teraba pada IC7 midclavicula sinistra

 Perkusi  Batas jantung kiri di ICS 7 midclavicula sinistra; Batas
jantung kanan di ICS 4 sternalis dextra
 Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-);

Abdomen
 Inspeksi  Perut datar, pusar tidak menonjol, pelebaran pembuluh
darah (-), sikatriks (-)
 Auskultasi Bising usus 4x/menit
 Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-)
 Palpasi  Supel, nyeri ketok (-)
 Hepar tidak teraba

• Limpa tidak teraba

• Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas Refleks
Refleks Tendon
 Lengan : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-
Bisep : ++/++
), sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-/-), massa (-/- Trisep : ++/++
), gerakan normal, kekuatan 5555/5555 Patela : ++/++
Achiles : ++/++
 Tungkai dan Kaki :
 Kiri : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (+), varises
(-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan normal,
kekuatan 5555/5555
 Kanan : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+),
sianosis (-), turgor baik, tremor (-), luka (+), varises
(-), otot eutrofi, sendi normal, gerakan normal,
kekuatan 5555/5555
STATUS LOKALIS

 Regio Cruris Dextra

Inspeksi : hiperemis (+), edema (+), darah (-), pus (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (+)

 Regio Cruris Sinistra

Inspeksi : hiperemis (+), edema (+), darah (+), pus (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), teraba hangat (+)
23/5/2019
Cruris Sinistra Cruris Dextra
LABORATORIUM 22/5/19
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin 9.3 g/dL 11.7-15.7
Eritrosit 2.85 juta/uL 3.8-5.4
Leukosit 19.72 ribu/uL 3.8-11
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 0% 2-4
Batang 0% 3-5
Segmen 91 % 50-70
Limfosit 4% 25-40
Monosit 5% 2-8
Hematokrit 26.5 % 40-52
MCV-MCH-MCHC
MCV 93.0 fl 80-100
MCH 32.6pg 26-34
MCHC 35.1 % 32-36
LABORATORIUM 22/5/2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

LED 35 mm/jam <20 mm/jam
Albumin 3.45 g/dl 3.8-5.4 g/dl
BUN 58.88 mg/dl 6-20 mg/dl
Kreatinin 2.06 mg/dl 0.60-1.13 mg/dl
Asam Urat 7.85 mg/dl 2.6-6.0 mg/dl
EKG 22/5/2019
Rontgen Thorax
7/5/2019
Kesan :
• Cardiomegali
• Scoliosis vrtebrae thorakal ,
lateralisasi kanan (grade IV)
 Resume
 Pasien seorang perempuan berusia 75 tahun datang ke IGD RS Tebet dengan keluhan badan
terasa lemas dan tensi rendah saat dirumah (70/50mmhg). 15 hari smrs pasien pernah
terjatuh karena lemas sehingga kedua kaki pasien menjadi bengkak dan nyeri. Pasien
sempat ke dokter kulit namun keluhan tidak berkurang. Pasien memiliki riwayat psoriasis
(2017). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 95x/menit, rr
18x/menit, suhu 36.7 C. Pada regio cruris dextra, inspeksi tampak kemerahan (+), edema
9+), pus (+), palpasi nyeri tekan (+), teraba hangat (+). Pada regio cruris sinistra, inspeksi
tampak kemerahan (+), edema (+), palpasi nyeri tekan (+), teraba hangat (+). Pada
pemeriksaan lab hasil ; HB 9.3 , leukosit 19.72, HT 26.5 %, LED 35, Kreatinin 2.06(cct
39.5). Pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan Cardiomegali dan scoliosis
vertebrae thorakal .
Diagnosis
1. Syok Sepsis e.c sepsis e.c luka di ankle dextra dan psoriasis
regio cruris sinistra
2. Autoimmune disease (psoriasis)
3. HHD
4. Hipotensi
5. Aki dd CKD Stage III B
6. Anemia e.c susp chronic disease
7. Obese I
Diagnosis Banding

 Sepsis
 Syok Kardiogenik
 Syok Hipovolemik
 Tatalaksana
Diet IVFD Terapi
• 1500 kkal, tinggi • Nacl 0.9% 100cc • Ampicilin 1gr
serat , tidak + 2 ampul inj 1x2 amp
pedas, tidak dexketoprofen/2 (IV)
merangsang . 4jam • Ketorolac
• RL I /24jam 3x30mg (IV)
• Norepinephrine • Prednison 5mg
0.05 mcg  2.3 tab 2x1 tab
tetes/menit (po)
• Sucralfat syr
3x1 C (po)
• Neurobion tab
1x1 tab (po)
• Vit D 1000
2x1tab (po)
• Gentamicin
cream 2x/hari
Prognosis

• Ad vitam : Dubia
• Ad functionam : Dubia
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
Terimakasih ....