STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Jenny Yulansari Tolanda
1861050048

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 6 MEI – 15 JUNI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019

0
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Jenny Yulansari Tolanda

NIM : 1865050048
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. A.F
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 26 tahun
 Alamat : Jalan Baruna tengah 5 no. 75 RT/RW 04/14, Cilacap.
 Pekerjaan : Surveyor dan Pemetaan Tanah
 Status : Menikah
 Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 Mei 2019
Keluhan Utama : Mata kanan terasa mengganjal
Keluhan Tambahan : Mata kanan merah, penglihatan mulai kabur pada mata kanan

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke RSM Yap dengan keluhan mata kanan terasa tidak nyaman
seperti ada yang mengganjal. Keluhan makin terasa terutatama saat melirik kearah kanan.
Pasien mengatakan pada saat umur 20 tahun pasien berobat ke dokter spesialis mata
dengan keluhan seperti ada selaput yang tumbuh dimata kanan tetapi pasien tidak
dilakukan tindakan apa-apa. Seiring berjalannya waktu pasien merasa selaput yang
tumbuh semakin meluas kearah bolamata sehingga pasien merasa tidak nyaman karena
ada yang mengganjal. Pasien juga mengatakan 1 bulan terakhir mengeluhkan pandangan
mulai kabur dan ketika berkendara atau terpapar angina mata mlai merah. Keluhan gatal,
nyeri, silau, berair disangkal pasien. Pasien menceritakan matnya sering terpapar sinar
matahari dan debu sejak masuk kerja karena pekerjaannya sebagai surveyor. Dikeluarga
pasien ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien yaitu kakak pasien.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat hipertensi, DM, alergi diangkal pasien. Riwayat pernah operasi mata,
infeksi mata, penggunaan kacamata sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Diabetes mellitus dari pihak Ibu pasien

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Perubahan warna kulit Perubahan warna kulit
Keadaan sekitar mata (-), Sikatrik (-), trauma (-), Sikatrik (-), trauma
(-), benjolan (-) (-), benjolan (-)
Keadaan mata umumnya Tenang Tenang
Kedudukan bola mata Simetris, ditengah Simetris, ditengah
Gerakan bola mata Baik. Ke segala arah Baik. Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)
Lapang pandang Luas, ke segala arah Luas, ke segala arah

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS

Aksis visus sebelum 20/60 60/60

koreksi Pin hole: - Pin hole : -

Koreksi - -
Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
Supersilia
merata merata
Tumbuh baik dan Tumbuh baik dan
Silia
merata, trikiasis (-) merata, trikiasis (-)

2
 Sama dengan warna Sama dengan warna
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Superior Ptosis (-), Ptosis (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Sama dengan warna Sama dengan warna
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Inferior Benjolan (-), Benjolan (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Permukaan licin Permukaan licin
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva forniks Permukaan licin Permukaan licin
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan licin, Permukaan licin
Konjungtiva bulbi Hiperemis (+), Hiperemis (-),
Pterigium (+) Pterigium (+)

Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Diameter 11 mm 11 mm
c. Infiltrat (-) (-)
d. Ulkus (-) (-)
e. Sikatrik (-) (-)
f. Neovaskularisasi (-) (-)
g. Sensibilitas Refleks Kedip (+) Refleks Kedip (+)
h. Fluorescent test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
i. Plasidoskop Tidak dilakukan Tidak dilakukan
j. Lain-lain Jaringan fibrorash. Permukaan rata, Arcus
Arcus Senilis (-) Senilis (-)

3
 Bilik mata depan Dalam Dalam
a. Kedalaman (-) (-)
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion
Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)

Lensa Jernih Jernih

V. RESUME
Pasien datang ke RSM Yap dengan keluhan mata kanan terasa tidak nyaman
seperti ada yang mengganjal. Keluhan makin terasa terutatama saat melirik kearah kanan.
Pasien mengatakan pada saat umur 20 tahun pasien berobat ke dokter spesialis mata
dengan keluhan seperti ada selaput yang tumbuh dimata kanan tetapi pasien tidak
dilakukan tindakan apa-apa. Seiring berjalannya waktu pasien merasa selaput yang
tumbuh semakin meluas kearah bolamata sehingga pasien merasa tidak nyaman karena
ada yang mengganjal. Pasien juga mengatakan 1 bulan terakhir mengeluhkan pandangan
mulai kabur dan ketika berkendara atau terpapar angina mata mlai merah. Keluhan gatal,
nyeri, silau, berair disangkal pasien. Pasien menceritakan matnya sering terpapar sinar
matahari dan debu sejak masuk kerja karena pekerjaannya sebagai surveyor. Dikeluarga
pasien ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien yaitu kakak pasien.
Pada pemeriksaan ditemukan keadaan umum pada mata kanan dan mata kiri
pasien tenang ; visus OD 20/60, visus OS 60/60 ; konjungtiva OD; permukaan licin,
hiperemis (+), pterigium (+) Konjungtiva OS: permukaan licin, hiperemis (-), pterigium
(-), kornea OD: jaringan fibrorash (+), kornea OS: jaringan fibrorash (-); COA ODS
cukup dalam ; pupil ODS bulat , 3mm ; lensa ODS: Jernih.

4
 VI. DIAGNOSIS KERJA
OD Pterigium Stadium III

VII. DIAGNOSIS BANDING

 Pinguekula
 Pseudopterigium

VIII. PENATALAKSANAAN
 Edukasi:
o Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita
o Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan yang akan dilakukan
o Menjelaskan kemungkinan komplikasi dari penyakit ini
o Menjelaskan perlunya kontrol
o Menyarankan menghindari debu, daerah berangin dan paparan sinar
matahari
o Menyarankan memakai kacamata hitam atau topi lebar saat beraktivitas di
luar rumah pada siang hari
 Merujuk ke dokter spesialis mata
o Pembedahan: Teknik Autograft Konjungtiva

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 OD : Slit lamp

X. PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Sanasionam : dubia ad bonam
 Ad Fungsionum : dubia ad bonam
XI. KOMPLIKASI
 Scar kornea & konjungtiva
 Rekuren pterigium