STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Nadhira Ferasanti Daniraputri

NIM : 1161050223
Tanggal : 12 Maret 2018
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp. M.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 35 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaaan : Karyawan
Agama : Islam
Alamat : Jl.SDI no. 97 A, RT 08 / RW 06,
Kelurahan Batu Ampar, Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur.
Status : Menikah
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 9 Maret 2018 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Mata kanan merah

Keluhan tambahan : Mata kanan berair dan gatal

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik mata RS UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mata kanan terasa berair dan gatal.
Awalnya, keluhan muncul setelah pasien terpapar polusi di tempat kerja pasien,
pasien merasa seperti ada yang mengganjal di mata kanan pasien, kemudian pasien
mengucek mata, dan mata terlihat menjadi merah, terasa berair, dan gatal. Keluhan
tersebut muncul terus menerus sepanjang hari. Seminggu yang lalu pasien berobat ke
Puskesmas Kramat Jati. Pasien diberi obat cendo xitrol dan keluhan membaik. Namun
tidak lama kemudian keluhan muncul kembali. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi
dan alergi disangkal. Di tempat kerja pasien ada teman pasien yang mengalami
keluhan sama seperti pasien. Keluarga pasien dirumah tidak ada yang mengalami
keluhan seperti pasien. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan kacamata
ataupun kontak lensa.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi, trauma
dan operasi pada mata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien mempunyai kebiasaan mengucek mata dan jarang mencuci tangan.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

IV. STATUS OFTALMOLOGIS
1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum
OD OS
(Inspeksi dan Palpasi)

Keadaan Sekitar Mata Tenang Tenang

Keadaan Mata Umumnya Tampak Sakit Sedang Baik

Kedudukan Bola Mata Simetris Simetris

Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang Pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

Pemeriksaan Sistemik OD OS

Aksis Visus 6/6 6/6

Koreksi - -
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Supersilia
penyebaran baik merata penyebaran baik merata
Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan
Silia
penyebaran baik merata penyebaran baik merata
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Palpebra Superior/Inferior
Bengkak (-) Bengkak (-)
Massa (-) Massa (-)
Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
Margo Palpebra Superior/ warna kulit warna kulit
Inferior Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)
STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA
 Papil (-) tidak membesar
Papil (-) tidak membesar
Sikatrik (-)
Sikatrik (-)
Superior/Inferior Massa (-)
Massa (-)
Hipertrofi Folikel (+)
Hipertrofi Folikel (-)
Sekret (+) Serous
Sekret (-)
Konjungtiva Forniks Hipertrofi folikel (+) Hipertrofi folikel (-)
Superior/Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Vaskularisasi (+) Vaskularisasi (+)
Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (-) Jernih, arkus senilis (-)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal

Sklera Warna putih Warna putih

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
perlengketan (-) perlengketan (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya langsung refleks cahaya langsung
Pupil
(+), refleks cahaya tidak (+), refleks cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa Jernih Jernih

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

 V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mata kanan terasa berair dan gatal.
Awalnya, keluhan muncul setelah pasien terpapar polusi di tempat kerja pasien,
pasien merasa seperti ada yang mengganjal di mata kanan pasien, kemudian pasien
mengucek mata, dan mata terlihat menjadi merah, terasa berair, dan gatal. Keluhan
tersebut muncul terus menerus sepanjang hari. Seminggu yang lalu pasien berobat ke
Puskesmas Kramat Jati. Pasien diberi obat cendo xitrol dan keluhan membaik. Namun
tidak lama kemudian keluhan muncul kembali. Di tempat kerja pasien ada teman
pasien yang mengalami keluhan sama seperti pasien. Keluarga pasien dirumah tidak
ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
Riwayat Kehidupan Pribadi : Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata dan jarang
mencuci tangan

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan OD OS

Aksis Visus
§ Tanpa koreksi 6/6 6/6

Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Konjungtiva Tarsalis Hipertrofi Folikel (+) Hipertrofi Folikel (-)
Superior/Inferior Sekret (+) Serous Sekret (-)
Papil (-) tidak membesar Papil (-) tidak membesar
Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

 Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Hipertrofi Folikel (+) Hipertrofi Folikel (-)
Konjungtiva Forniks
Sekret (-) Sekret (-)
Papil (-) tidak membesar Papil (-) tidak membesar

VI. DIAGNOSA KLINIK

Konjungtivitis Viral OD

VII. DIAGNOSA BANDING

Konjungtivitis Alergi
Konjungtivitis Bakterial

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

 Medikasi :
 Artificial tears ED 6x1 tetes OD

 Edukasi :
 Pasien harus menjaga kebersihan tangan.
 Pasien tidak boleh mengucek mata.
 Menggunakan pelindung mata apabila akan terpapar polusi.
 Jika pasien merasakan keluhan tambahan, dianjurkan untuk kontrol.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Slit lamp
 Pemeriksaan pewarnaan kerokan konjungtiva dan eksudat

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

X. KOMPLIKASI
 Blefarokonjungtivitis
 Keratokonjungtivitis

XII. PROGNOSA

OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanationum Dubia ad bonam Bonam
Ad Functionum Bonam Bonam

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA