STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Yakob Togar

NIM : 1161050149
Penguji : Dr.Med. dr. Jannes Frits Tan , AA, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Nomor RM : 00.51.31.65
Umur : 56 tahun
Alamat : Jalan Karangmojo RT 05/ RW 010 No 4 , Semanu , Gunung Kidul,
Daerah Istimewa Yogyakarta
Pekerjaan : Pensiunan Buruh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 13 Maret 2018
Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri tumbuh selaput
Keluhan Tambahan : Kedua mata merah , mata terasa mengganjal, kedua
penglihatan buram.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS Mata Dr.Yap dengan keluhan tumbuh selaput pada
mata sebelah kiri sejak ± 6 tahun yang lalu. Awalnya kedua mata pasien kemasukan
pasir saat pasien tertimpa gundukan pasir di tambang pasir tempat pasien bekerja .
Pasien lalu mencoba membersihkan matanya dengan di kucek-kucek dan di basahi air.
± 6 bulan kemudian tumbuh selaput pada bagian putih kedua mata pasien, selaput
berwarna putih tumbuh dari sisi mata dekat hidung lalu menjalar ke bagian tengah.
Selaput dirasakan makin lama semakin tebal dan membesar, dan pada saat pasien
berkaca tampak kemerahan seperti urat-urat di selaput tersebut. Pasien juga

1
 mengeluhkan makin lama mata pasien terasa mengganjal , mata pasien juga dirasakan
semakin merah. Pasien juga mengeluhkan penglihatan kedua mata buram. Penglihatan
buram dirasakan sejak 3 tahun terakhir. Pasien mengeluh kedua matanya buram seperti
tertutup selaput putih tebal yang dirasakan semakin lama semakin tebal sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien dan membuat pasien harus berhenti bekerja
dan di temani anaknya. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya dan tidak
mengkonsumsi obat apapun untuk mengurangi keluhan. Rasa sakit,berarir dan gatal
pada mata disangkal,penglihatan hilang mendadak disangkal, melihat pelangi pada
cahaya disangkal, nyeri hebat pada sekitar mata disertai mual muntah disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal dan riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata disangkal. Dulu selama pasien bekerja di tambang pasir pasien
hanya menggunakan alat pelindung diri yang berupa topi dan sepatu boot.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat penyakit mata
sebelumnya disangkal. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat
darah tinggi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
dengan pasien. Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang mengalami sakit
mata.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat penggunaan kacamata disangkal, penggunaan lensa kontak disangkal,
riwayat merokok (+), alkohol (-).

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

2
IV. STATUS OFTALMOLOGIS
A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
6/60 1/∞
Aksis visus Pin Hole tidak Proyeksi cahaya
maju baik
Warna hitam dan Warna hitam dan
Supersilia pertumbuhan pertumbuhan
merata merata
Warna hitam, Warna hitam,
perlengketan (-), perlengketan (-),
Silia pertumbuhan pertumbuhan
merata , tumbuh merata , tumbuh
kearah luar kearah luar
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Penurunan kelopak Penurunan kelopak
Palpebra Superior mata (-), mata (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
sikatriks (-), sikatriks (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Palpebra Inferior Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit

3
 Nodul (-), Nodul (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
sikatriks (-), sikatriks (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva tarsalis
Folikel tidak Folikel tidak
Superior/Inferior
membesar membesar
Folikel tidak Folikel tidak
Konjungtiva forniks
membesar membesar
Superior/Inferior
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)
Injeksi silier (-)
Injeksi konjungtiva
Injeksi konjungtiva
(-)
(-)
Terdapat jaringan
Terdapat jaringan
fibrovaskular
fibrovaskular
berbentuk segitiga
berbentuk segitiga
dari bagian medial
dari bagian medial
Konjungtiva bulbi mengarah ke
mengarah ke
kornea, melewati
kornea , melewati
limbus kornea
limbus kornea
sejauh 4 mm,
sejauh 1 cm, sudah
hingga mencapai
menutupi pupil dan
tepi pupil pada
menutupi kornea.
ukuran pupil
normal.
Kornea Jernih, terdapat Keruh, terdapat
a. Kejernihan jaringan jaringan
fibrovaskular fibrovaskular.
b. Infiltrat (-) Sulit dinilai
c. Ulkus (-) Sulit dinilai
d. Sikatrik (-) Sulit dinilai
e. Neovaskularisasi (-) Sulit dinilai
f. Sensibilitas Normal Normal

4
 Warna putih Warna putih
Sklera Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA
a. Kedalaman Normal Sulit dinilai
b. Hifema (-) Sulit dinilai
c. Hipopion (-) Sulit dinilai

Iris Radier, warna

Sulit dinilai
coklat
Bulat,
Pupil 3mm, RCL(+), Sulit dinilai
RCTL(+)
Lensa Jernih
Sulit dinilai
Shadow Test (-)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS Mata Dr.Yap dengan keluhan tumbuh selaput pada
mata sebelah kiri sejak ± 6 tahun yang lalu. Awalnya kedua mata pasien kemasukan
pasir saat pasien tertimpa gundukan pasir di tambang pasir tempat pasien bekerja .
Pasien lalu mencoba membersihkan matanya dengan di kucek-kucek dan di basahi air.
± 6 bulan kemudian tumbuh selaput pada bagian putih kedua mata pasien, selaput
berwarna putih tumbuh dari sisi mata dekat hidung lalu menjalar ke bagian tengah.
Selaput dirasakan makin lama semakin tebal dan membesar, dan pada saat pasien
berkaca tampak kemerahan seperti urat-urat di selaput tersebut. Pasien juga
mengeluhkan makin lama mata pasien terasa mengganjal , mata pasien juga dirasakan
semakin merah. Pasien juga mengeluhkan penglihatan kedua mata buram. Penglihatan
buram dirasakan sejak 3 tahun terakhir. Pasien mengeluh kedua matanya buram seperti
tertutup selaput putih tebal yang dirasakan semakin lama semakin tebal sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien dan membuat pasien harus berhenti bekerja

5
 dan di temani anaknya. Dulu selama pasien bekerja di tambang pasir pasien hanya
menggunakan alat pelindung diri yang berupa topi dan sepatu boot.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
6/60 1/∞
Aksis visus
Pin Hole tidak maju Proyeksi cahaya baik
Terdapat jaringan Terdapat jaringan
fibrovaskular fibrovaskular berbentuk
berbentuk segitiga dari segitiga dari bagian
bagian medial medial mengarah ke
mengarah ke kornea, kornea , melewati
Konjungtiva bulbi
melewati limbus limbus kornea sejauh 1
kornea sejauh 4 mm, cm, sudah menutupi
hingga mencapai tepi pupil dan menutupi
pupil pada ukuran kornea.
pupil normal.
Terdapat jaringan Keruh, terdapat
Kornea
fibrovaskular jaringan fibrovaskular

VI. DIAGNOSIS KERJA

OD Pterigium Grade III, OS Pterigium Grade IV

VII. DIAGNOSIS BANDING

ODS Pseudopterigium
ODS Pingekuela
ODS Pannus

6
VIII. PENATALAKSANAAN
 Edukasi
o Menjelaskan pada pasien tentang penyakit yang diderita pasien
o Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien.
o Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan akan
menyebabkan keluhan penglihatan semakin memburuk dan semakin
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari
o Menganjurkan kepada pasien untuk menjaga kebersihan mata dan kaca
mata hitam untuk melindungi mata pasien saat beraktifitas di luar rumah
pada siang hari.
 Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan
tindakan eksisi pterygium ODS

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan mata dengan Slit Lamp
 Uji sonde
 Uji Keratoskop Placido

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Rekuren Pterigium
Astigmatisma ireguler
Kebutaan