STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tanggal Lahir

Usia

Agama

Alamat

Suku Bangsa

Pendidikan

Status pernikahan

Pekerjaan

Tanggal masuk RSUD

Riwayat Perawatan

Telepon

:
:

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan

Autoanamnesis

Alloanamnesis

A. Keluhan Utama :
Yang membuat pasien datang berobat
.

B. Keluhan Tambahan :

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Gejala psikiatri yang dialami dirasakan

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Stressor gejala pertama + gejala penyerta

b. Gangguan Medik

c. Gangguan Zat Psikoaktif

NAPZA tentukan signifikan atau tidak! Kapan, berapa lama,
sering/tidak, jenis yang digunakan.

Alkohol?
Rokok?
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Ibu sehat? Konsumsi obat?
Lahir normal? Cukup bulan?

b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 - 3tahun)

ASI? Hingga umur?
Kelainan kongenital?
Diasuh oleh?
Tumbuh kembang?
c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )
Tumbuh kembang?
Perilaku?
Interaksi dengan lingkungan? (keluarga, teman main)
d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun )
Tumbuh kembang?
Perilaku?
2

Interaksi dengan lingkungan?

Keluarga
Teman sekolah

e. Masa Remaja ( 11 17 tahun )

Hubungan Sosial

Perkembangan motorik dan kognitif

Gangguan emosi dan fisik

Riwayat pendidikan

Riwayat psikoseksual
.Pernah pacaran? . kali
Gaya pacaran hingga sejauh apa?
Suka onani?
Yang dicari dari pasangan hidup?

f. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Riwayat pernikahan
Menikah berapa lama?
Pernah menikah sebelumnya?
Hubungan dengan suami/istri?

Riwayat keagamaan

.
g. Riwayat aktivitas social

h. Riwayat hukum

i. Riwayat Keluarga
Hubungan dengan setiap anggota keluarga! Paling deket sama
siapa?

SKEMA KELUARGA

j. Riwayat kehidupan sekarang

k. Mimpi , fantasi dan nilai

Mimpi
:
Fantasi
: Nilai
III.

STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
.
c. Pembicaraan
Volume
Irama
Kelancaran
Kecepatan

:
:
:
:

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

2. Keadaan Afektif
Mood
Afek
Keserasian

:
:
:

3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik :
Visual
:
Taktil
:
Olfaktorik :
Gustatorik :
b. Ilusi
:
c. Derealisasi
: merasa asing dengan lingkungan sekitar?
d. Depersonalisasi : asing dengan diri sendiri?

4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
Blocking
Asosiasi Longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme
Obsesi
Kompulsi
Fobia

a.
b.

2) Isi Pikir
Preokupasi
:
Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare
:
Waham Nihilistik
:
Waham Somatik
Waham Paranoid
Waham Kejaran
Waham Kebesaran:
Waham Rujukan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
: ngejar/ngikuti?
: nyakitin?
5

Waham Dikendalikan
Thought of insertion
Thought of broadcasting
Thought of withdrawal
Thought of control
Waham Cemburu
:
Erotomania
:

: pikiran dimasukin sesuatu

: dibaca pikiran
: ditarik pikirannya
: dikendalikan pikirannya

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran :
b. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
c. Konsentrasi

:
:
:
: 100 -7 = 93 -7 =86 -7= 59 -7 = 52 -7 = 45 -7 =

38-7 = 31
d. Daya Ingat
Jangka panjang :
Jangka pendek
:
Segera
:
e. Intelegensi & Pengetahuan Umum :
f. Kemampuan Visuospasial :
g. Pemikiran abstrak :
6. Daya Nilai
:
Penilaian Sosial :
Uji Daya Nilai
:
7. Reality Test Ability (RTA)
:
8. Tilikan
: tau sakit apa enggak? Sejauh apa ngertinya?
9. Taraf Dapat Dipercaya :
IV.
1.

2.

STATUS FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Tanda Vital
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernapasan
Status Neurologi

:
:
:
:

1. Gangguan rangsangan meningeal

2. Mata
Gerakan
:
Bentuk pupil
:
Refleks cahaya
:
Motorik
Tonus
:
Turgor
:
Kekuatan
:
Koordinasi
:
Refleks
:

3.

V.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Riwayat Psikiatri
:

1.

VI.
1.

2. Status Mental
:
FORMULA DIAGNOSIS

Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :
.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku.

2.
3.
4.
5.

VII.

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

:
:
:
:
Merawat Diri :.
Pekerjaan :
Sosial :.
Memanfaatkan waktu luang :

EVALUASI MULTIAKSIS
7

VIII.

Aksis I
:
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V
DIAGNOSA KERJA

IX.

DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik :
2. Problem psikologik dan perilaku :
3. Problem Sosiokultural:

X.

PROGNOSIS
Quo Ad vitam
:
Quo Ad functionam :
Quo Ad sanactionam :
a. Faktor yang memperberat :
b. Faktor yang memperingan :
RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi

XI.

b. Terapi Psikososial