LAPORAN KASUS PSIKIATRI

1. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir:
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruang Perawatan :

2. Riwayat Psikiatri
Autoanamnesis :
Alloanamnesis :
A. Keluhan Utama

B. Keluhan Tambahan

C. Riwayat Gangguan Sekarang

D. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan Psikiatrik

2. Gangguan Medik

3. Gangguan Zat Psikoaktif

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal

b. Riwayat masa kanak dan awal (0-3 tahun)

c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

d. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)

e. Riwayat masa dewasa (>18 tahun)

2. Riwayat Pendidikan
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :
3. Riwayat Pekerjaan

4. Kehidupan Beragama

5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

7. Riwayat Keluarga
8. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

9. Impian, Fantasi dan Cita-cita Pasien

3. Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

2. Kesadaran

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara :
b. Selama wawancara :
c. Sesudah wawancara :
4. Sikap terhadap pemeriksa

5. Pembicaraan

B. Mood dan Afek

1. Mood :
2. Afek :
 3. Keserasian :
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
D. Pikiran
1. Arus pikir
a. Kontinuitas :
b. Hendaya bahasa :
c. Asosiasi longgar :
2. Isi pikir
a. Preokupasi :
b. Miskin isi pikir :
c. Waham :
d. Obsesi :
e. Kompulsi :
f. Fobia :
E. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan :
2. Pengetahuan umum :
3. Kecerdasan :
4. Konsentrasi :
5. Orientasi
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
6. Daya ingat
a. Jangka panjang :
b. Jangka pendek :
c. Segera :
 7. Pikiran abstraktif :
8. Visuospasial :
9. Kemampuan menolong diri :
F. Pengendalian Impuls

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai :
3. RTA :
H. Tilikan

I. Reliabilitas (Taraf Dapat Dipercaya)

4. Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah :
b. Respiration Rate :
c. Heart Rate :
d. Suhu :
4. Sistem Kardiovaskular :
5. Sistem Respiratorius :
6. Sistem Gastrointestinal :
7. Ekstermitas :
8. Sistem Urogenital :
2. Status Neurologik

3. Pemeriksaan Penunjang
5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

6. FORMULA DIAGNOSTIK

A. Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis

B. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

C. Aksis III : Kondisi Medis Umum

D. Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

E. Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global

7. DIAGNOSIS
Aksis 1:
 Aksis 2:
Aksis 3;
Aksis 4:
Aksis 5:

8. PROGNOSIS

9. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka

2. Psikoterapi
a. Psikoedukasi

b. Psikoterapi