I.

Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Periksa :
Lokasi Periksa :

II. Riwayat Psikiatri

1. KU

2. KT

3. RGS

4. RGD
A. Grafik perjalanan penyakit

B. Riwayat Gangguan Medis Umum

a. Riwayat kelainan bawaan
 b. Riwayat hipertensi

c. diabetes melitus

d. Riwayat nyeri kepala

e. pandangan ganda

f. Riwayat trauma kepala

g. Riwayat kejang

h. Riwayat penggunaan psikoaktif

i. Riwayat konsumsi alkohol

j. Riwayat merokok

5. RKP
A. Riwayat Prenatal dan Periatal
a. Lahir spontan/tidak
 b. Usia lahir

c. Keadaan lahir

B. Riwayat Perkembangan Pasien

a. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

b. TK (4-6tahun) / Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

c. SD (6-12 tahun) / Masa kanak-kanak akhir (12-18 tahun)

d. SMP (13-15 tahun) / Masa dewasa (>18 tahun)

e. SMA (16-17 tahun)

 f. Kuliah

C. Riwayat Pendidikan

D. Riwayat Pekerjaan

E. Kehidupan beragama

F. Riwayat Pernikahan

G. Riwayat Pelanggaran Hukum

 H. Riwayat sosial

I. Riwayat Keluarga

Genogram

J. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Tau tindakan yang dilakuin?
Tau penyakitnya?

K. Impian, Fantasi, dan Cita-cita

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
- Penampilan fisik sesuai usia

2. Kesadaran

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

4. Pembicaraan

5. Sikap terhadap Pemeriksa

B. Mood dan Afek

A. Mood

B. Afek

C. Keserasian

C. Gangguan Persepsi
A. Halusinasi
 - Halusinasi auditorik :
- Halusinasi visual :
- Halusinasi olfatorik :
- Halusinasi taktil :
- Halusinasi lain :
B. Ilusi :
C. Derealisasi :
D. Depersonalisasi :

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas :
- Kontinuitas :
- Hendaya Berbahasa :
2. Isi Pikir
- Preokupasi :
- Miskin isi pikir :
- Waham :
- Obsesi dan kompulsi :
- Fobia :

E. Sensorium dan Kognisi

A. Taraf pendidikan

B. Daya Konsentrasi

C. Perhatian

D. Orientasi
a. Waktu
 b. Tempat

c. Orang

E. Daya ingat
a. Jangka panjang
o tahun kelahiran, alamat, dan keluarganya.

b. Jangka pendek
o mengingat aktivitas terakhir pasien sebelum diwawancarai.

c. Segera
o menyebutkan kembali nama pemeriksa dan pertanyaan yang sudah
diajukan pemeriksa.

F. Pikiran abstrak
- menggunakan pengandaian ketika menceritakan pengalamannya

G. Visuospasial
- membedakan bentuk.

H. Kemampuan menolong diri (ADL: Activity of Daily Living)

F. Pengendalian Impuls
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

2. Uji Daya Nilai

3. Daya Nilai Realita

H. Tilikan

I. Taraf Dapat Dipercaya