CONTOH PEMBUATAN STATUS PASIEN RSJ MENUR

I. IDENTITAS PASIEN (bersifat rahasia)

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status pernikahan :
Tanggal MRS :
Tanggal pemeriksaan :

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

1. Keluhan utama atau
Alasan utama
2. Riwayat gangguan sekarang
a. Autoanamnesis
b. Heteroanamnesis
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatrik
b. Riwayat Medis
c. Riwayat Penyalahgunaan zat/obat
d. Ciri Kepribadian Sebelumnya
4. Riwayat kehidupan pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
b. Masa Kanak
c. Masa Remaja
d. Masa Dewasa
5. Riwayat pendidikan
: Bila disampaikan oleh pasien sendiri
: Bila disampaikan oleh keluarga
: Ceritakan secara kronologis sakitnya, dampak dari
sakinya, upaya pengobatan yang sudah dilakukan dan
hasilnya (5W 1 H)
Tuliskan setting wawancara dimana, misalkan
(wawancara dilakukan di ruang gelatik …)
: Deskripsikan selama wawancara dengan pasien
: Dilakukan dengan siapa, kapan.
Deskripsikan selama wawancara dengan keluarga
pasien/orang yang membawa pasien datang ke RS
: Axis I
:
:
: Faktor premorbid – axis II
:
:
:
:
:
 6. Riwayat pekerjaan :
7. Riwayat perkawinan :
8. Riwayat agama :
9. Riwayat hukum :
10. Aktivitas sosial :
11. Penggunaan waktu luang :
12. Riwayat Psikoseksual :
13. Situasi kehidupan sekarang : Kunjungan ke rumah pasien  ditiadakan
selama masa pandemi
14. Genogram : dibuat 3 generasi
15. Faktor Keturunan :
16. Faktor Pencetus : Dalam kurun 1 tahun – axis IV
17. Faktor Organik : Axis III
18. Persepsi Keluarga tentang Sakit Pasien :
19 Persepsi Pasien Tentang Diri dan :
Kehidupannya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Status psikiatri (diperiksa pada tanggal ………………………..)
a. Deskripsi Umum
b. Perilaku & aktivitas psikomotor :
c. Sikap terhadap pemeriksa :
d. Kontak :
e. Mood dan afek :
Keserasian :
f. Persepsi :
g. Proses berpikir
 Bentuk pikiran :
 Arus berpikir :
 Isi pikiran :
h. Kesadaran dan Kognitif
Kesadaran :
Orientasi :
 Waktu :
 Tempat :
 Orang :
Daya Ingat :
  Jangka segera :
 Jangka pendek :
 Jangka menengah :
 Jangka panjang :
Intelegensi :
Tilikan :
i. Kemauan :
2. Status internistik :
3. Status neurologis :
4. Pemeriksaan penunjang :
5. Pemeriksaan psikologik :

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (resume)

Laki laki/ perempuan, umur ? Datang dgn keluhan utama …
Dari autoanannesa, ditemukan …
Dari heteroanamnesa ditemukan …
Dari riwayat penyakit ditemukan, riwayat pengobatan ditemukan …
Pada pemeriksaan fisik, neurologi ditemukan …
Pada pemeriksaan psikiatri ditemukan …
(disampaikan data yang penting untuk diagnosis kerja (sesuai diagnosis multiaxial ) dan dapat
memberikan gambaran tentang rencana terapi yang akan diberikan

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL MENURUT PPDGJ III

Aksis I : Kondisi klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
DD : ....
Aksis II : Ciri kepribadian atau gangguan kepribadian atau RM
Aksis III : Faktor organik
Aksis IV : Faktor pencetus
Aksis V : GAF Scale ...

VI. PENATALAKSANAAN : Psikofarmaka

Monitoring
Psikoterapi
VII PROGNOSIS :

#SMF Psikiatri RSJ Menur