Case Report

KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

SEORANG PEREMPUAN 36 TAHUN DENGAN F32.2
EPISODE DEPRESIF BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

dr. Poespha Prativie Noeswantara

Dokter pendamping : dr. Emanuel.E Watania

Rumah Sakit Umum Daerah Luwuk

Kabupaten Banggai

Program Internship Periode V

Tahun 2017 / 2018

I. IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny. Wa Rufianti (W)
- Umur : 32 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Luwuk
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Status : Kawin
- Agama : Islam
- Masuk Rumah Sakit : 5 Februari 2018
- Tanggal Pemeriksaan : 5 Februari 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri pasien didapatkan dari anamnesis pasien (autoanamnesis)
dan dari keluarga (alloanamnesis)
1. Autoanamnesis dilakukan di IGD RSU Luwuk pada tanggal 5 Februari
2018.
2. Alloanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada tanggal 5 Februari 2018
secara langsung.
A. Keluhan Utama
Tidak bisa tidur
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancarai pada tanggal 5 Februari 2018 di IGD
RSU Luwuk. Pasien datang didampingi ibunya (Ny. R), dan
ayahnya (Tn. N). Pasien tampak lemas, mengeluh tidak bisa tidur
seminggu ini serta sakit ulu hati. Perawatan diri pasien tampak
kurang, dengan kuku jari tangan dan kaki terlihat panjang dan
kotor. Wawancara dilakukan kepada pasien, namun pasien hanya
diam saja tidak menjawab pertanyaan. Setelah ditanya namanya
berulang-ulang dengan sedikit mendekat kearahnya, pasien bisa
menjawab namanya dengan volume suara yang rendah, dan
 artikulasi serta intonasi yang kurang. Namun setelah ditanya
pertanyaan yang lain, pasien hanya diam saja. Beberapa saat
kemudian, setelah pasien berbaring di bed, pasien kemudian
tertidur.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dimulai kepada ibu pasien, yang bernama Ny. R.
Ny. W merupakan anak pertama dari dua bersaudara pasien. Ny. W
mengatakan bahwa kondisi yang dialami ibunya sudah terjadi sejak
4 bulan lalu. pasien sering mengeluh badannya lemah, selalu
terlihat murung mengurung diri di kamar, tidak melakukan
aktivitas, menangis sendiri, tidak mau makan bila tidak disuruh,
tidak seperti biasanya yang suka mengerjakan pekerjaan rumah.
Menurut Ny. R, pasien sebelumnya mengalami stres yang berat
karena anaknya mengalami gangguan jiwa.
Sebelumnya, pasien sering bersosialisasi dengan
lingkungannya dan aktif dalam kegiatan desa. Kemudian pasien
menunjukkan gejala yang awalnya mengurung diri di rumah,
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya: -
Riwayat Gangguan Medis
o Riwayat trauma kepala : disangkal
o Riwayat kejang : disangkal
o Riwayat hipertensi : disangkal
o Riwayat diabetes : disangkal
o Riwayat penyakit jantung : diakui
2. Riwayat Medis Lainnya
o Riwayat merokok : disangkal
o Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
o Riwayat konsumsi obat psikotropika : disangkal
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
 1. Riwayat Prenatal
Belum diketahui
2. Riwayat Masa Anak Awal (0 – 3 tahun)
Belum diketahui
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4 – 11 tahun)
Belum diketahui
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas – remaja)
Belum diketahui
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah selama 15 tahun
c. Riwayat Pendidikan
Tamat SMA
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
f. Riwayat Kemiliteran dan Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum.
g. Aktivitas Sosial
Sebelum mengalami keluhan ini, pasien dapat berinteraksi
dengan baik. Namun sekarang kurang dapat berinteraksi.

D. Riwayat Keluarga – Genogram

 Keterangan gambar:
: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Telah meninggal

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum
1. Penampilan :
Perempuan, 32 tahun, tampak berpenampilan sesuai usia,
perawatan diri terlihat kurang
2. Pembicaraan :
Mutisme. Volume dan intonasi kurang dengan artikulasi tidak jelas.
3. Psikomotor :
Hipoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa :
Tidak kooperatif. Kontak mata kurang adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Berkabut
2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Depresi
3. Keserasian : Serasi
 4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :-
2. Ilusi :-
3. Depersonalisasi : sde
4. Derealisasi : sde
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : sde
2. Isi pikir : sde
3. Arus : sde
F. Sensorium dan Kognitif
1. Orientasi (orang/ tempat/ waktu/ situasi) : sde
2. Daya ingat (segera/ pendek/ sedang/ panjang) : sde
3. Daya konsentrasi dan perhatian
o Konsentrasi : sde
o Perhatian : sde
4. Kemampuan abstrak : sde
5. Kapasitas membaca dan menulis : sde
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu
G. Daya Nilai
1. Nilai sosial : sde
2. Uji daya nilai : sde
3. Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan Diri : Belum diketahui
I. Reabilitas : Tidak didapatkan informasi dari
autoanamnesis

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Kesan umum : GCS E4V5M6, kesan lemah, gizi kurang
2. Vital sign
 a. Tekanan darah : 100/60
b. Nadi : 60x/ menit
c. Suhu : 36,5o C
d. Respirasi : 20x/ menit

3. Pemeriksaan fisik
Abdomen: nyeri tekan epigastrium +
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur : sde
3. Fungsi kognitif : sde
4. Fungsi sensorik : sde
5. Fungsi motorik
Kontraksi Tonus Refleks Refleks
otot otot Fisiologis Patologis
sde sde N N +2 +2 - -
sde sde N N +2 +2 - -

6. Nervus cranialis
N.III : sde
N.VII : sde
N.XII : sde
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
VI. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada
B. Psikologik :
1. Gangguan alam perasaan
2. Gejala depresif: afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan,
berkurangnya energi yang menuju keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas, konsentrasi dan perhatian berkurang, harga
 diri dan kepercayaan diri berkurang, tidur terganggu, nafsu makan
terganggu)
3. Gangguan kemampuan menolong diri sendiri
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- Axis I : F32.3 episode depresif berat tanpa gejala psikotik
- Axis II : Belum ada diagnosis
- Axis III : K00-K93 Penyakit sistem pencernaan (Dispepsia)
I00-I99 Penyakit sistem sirkulasi (Riw. penyakit jantung)
- Axis IV : Masalah psikososial & lingkungan lain.
- Axis V : GAF 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
Diagnosis Banding:
Gangguan Somatisasi
VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin 50mg
Clopidogrel tab 75 mg, 1x1
Fluoxetin caps 20mg, 1x1
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien:
a. Menjelaskan terhadap pasien penyakitnya, cara, manfaat dan
efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan
memotivasi pasien supaya nimun obat teratur dan rutin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa
menerima kenyataan dengan ikhlas dan yakin bisa
menghadapinya.
2. Terhadap keluarga:
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.
 b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi
dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/ lingkungan
yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,
mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar
pasien saat kontrol.
IX. PROGNOSIS
A. Good prognosis
1. Onset lambat V
2. Faktor pencetus jelas V
3. Onset akut X
4. Riwayat sosial dan pekerjaan, premorbid baik V
5. Ganggaun mood V
6. Mempunyai pasangan V
7. Riwayat keluarga gangguan mood V
8. Sistem pendukung yang baik V
9. Gejala positif X

B. Poor prognosis
1. Onset muda X
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, premorbid jelek X
5. Perilaku menarik diri V
6. Tidak menikah, cerai janda/ duda X
7. Riwayat keluarga skizofrenia V
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative V
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
 14. Riwayat penyerangan X

C. Kesimpulan prognosis
- Ad vitam : bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad malam
 Gangguan Depresif Berat

2 DEFINISI
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan
alam perasaaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola
tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan dan rasa putus asa dan
tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.

3 EPIDEMIOLOGI
Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi.Terlepas dari
kultur atau negara, terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua kali lebih
besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Usia onset untuk gangguan depresi berat
kira-kira usia 40 tahun. 50% dari semua pasien, mempunyai onset antara usia tahun.

4 ETIOLOGI
Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor-
faktor dibawah ini berperan:Faktor Biologis, Faktor Genetika, Faktor Psikososial.

5 GEJALA KLINIS Gejala mayor (pada derajat ringan, sedang dan berat):
Afek depresif,Kehilangan minat dan kegembiraan, danBerkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja
sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

6 Gejala minor : Konsentrasi dan perhatian berkurang

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang, Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis. Gagasan atau
perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, Gangguan tidur, Nafsu makan
berkurang. Diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan
diagnosis.

7 PATOFISIOLOGI
Timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa neurotransmiter aminergik.
Neurotransmiter yang paling banyak diteliti ialah serotonin. Konduksi impuls dapat
terganggu apabila terjadi kelebihan atau kekurangan neurotransmiter di celah sinaps
atau adanya gangguan sensitivitas pada reseptor neurotransmiter tersebut di post
sinaps sistem saraf pusat.Pada depresi telah di identifikasi 2 sub tipe reseptor utama
serotonin yaitu reseptor 5HT1A dan 5HT2A. Kedua reseptor inilah yang terlibat
dalam mekanisme biokimiawi depresi dan memberikan respon pada semua
golongan anti depresan.

8 TANDA GANGGUAN DEPRESI BERAT

Menunjukkan 3 gejala mayor, dan sekurang-kurangnya 4 gejala minor.
9 PEDOMAN DIAGNOSTIK
Pedoman diagnostik untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik:Semua 3
gejala utama depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan
beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya
agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau
atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci

10 Episode depresif
Biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, tetapi jika gejala utama
amat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan
diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 mingguSangat tidak mungkin pasien
akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga,
kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

11 Pedoman diagnostik untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik

Episode depresif berat yang memiliki kriteria tanpa gejala psikotik tersebut
diatas;Diseratai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan
pasien merasa bertanggungjawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik
biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor.

12 DIAGNOSA BANDING
Dalam menegakkan suatu gangguan depresi, diagnosis lain perlu dipikirkan, seperti
adanya gangguan organik, intoksikasi atau ketergantungan zat dan abstinensia,
distimia, siklotimia, gangguan kepribadian, berkabung dan gangguan penyesuaian.

13 TERAPI Mekanisme terjadinya obat anti depresi adalah :

Menghambat reuptake aminergic neurotransmitter, menghambat penghancuran oleh
enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic
transmitter pada sinaps neuron di SSP.

14 Golongan obat anti depresan antara lain :

Trisiklik: Amitriptylin, Tianeptine, Imipramine, Clomipramine, Opipramol

Tetrasiklik: Maprotiline, Mianserin, AmoxapineMAOI Reversibel:

MoclobemideAtypical: Trazodone, MirtazepinSSRI (Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor): Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.

Pemberian anti depresan dilakukan melalui tahapan – tahapan, yaitu dosis initial,
titrasi, stabilisasi, maintenance dan tapering off, dimana dosis dan lama
pemberiannya berbeda-beda.