LAPORAN PSIKIATRIKUS

MINI C-EX : EPISODE DEPRESI

Preseptor: N.R.Febrianti Santiardi Danasasmita, dr., Sp.KJ

Penguji: Lynna Lidyana, dr., SpKJ
Disusun oleh : Hasel Imanuel (130112200595)

DEPARTEMEN/KSM ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2021
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dengan Autoanamnesis dengan pasien secara langsung via
online dan kebenaran informasi dapat dipercaya pada tanggal 5 Agustus 2021 pukul
08.30 WIB.

A. IDENTIFIKASI
Seorang laki-laki bernama Tn. Dedi berusia 38 tahun, agama Islam, suku Sunda,
sudah menikah, belum punya anak, pendidikan terakhir S1, bekerja di bagian
logistik sebuah perusahan exportir, tinggal serumah dengan istri di Bandung, Jawa
Barat.

B. KELUHAN UTAMA
Disfungsi ereksi sejak 1 bulan yang lalu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis :
Sejak tiga bulan SMRS, pasien menjalani Work From Home (WFH)
dengan pemotongan gaji menjadi ¼ gaji biasanya. Pasien merasa tidak berguna
sebagai seorang suami karena mengalami pengurangan pemasukkan dan tidak
bisa menafkahi istrinya. Apalagi, ditambah dengan gangguan ereksi sejak satu
bulan SMRS yang membuat pasien semakin merasa tidak berguna dan bersalah
karena tidak dapat memuaskan istrinya. Pasien mengeluhkan rasa lemas,
penurunan nafsu makan, dan rasa bersalah. Sebelumnya, pasien suka bermain
game, tetapi sekarang sudah kurang diminati meskipun terkadang masih
dilakukan. Menurut istri pasien, pasien terlihat murung dalam 3 bulan terakhir.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan mental dan/atau emosional tidak ada.
2. Riwayat sakit kepala, demam, kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada
 3. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol tidak ada. Riwayat merokok
tidak digali.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Pendidikan terakhir S1.
Pasien tinggal serumah dengan istri pasien. Pasien masih berhubungan baik dan
mengontak orang tua dan saudara pasien,

Genogram :
 Keterangan :

: Indeks Pasien
: Tinggal dalam satu rumah

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Masa Kanak-Kanak Awal (sampai usia 3 Tahun)
Tidak digali
2. Masa Kanak-Kanak Menengah (Usia 3 sampai 11 Tahun)
Selama sekolah, pasien masuk ke dalam 10 besar siswa di kelasnya. Pasien
tidak pernah mengalami perundungan.
3. Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)
Selama sekolah, pasien masuk ke dalam 10 besar siswa di kelasnya. Pasien
tidak pernah mengalami perundungan.
4. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien telah bekerja di perusahan exportir selama 15 tahun sampai saat ini.
b. Penghasilan
Tidak digali
c. Aktivitas sosial
Sebelumnya, pasien merupakan seorang yang aktif di lingkungan
sosialnya. Namun, akhir-akhir ini pasien berkata bahwa dia lebih jarang
untuk bersosialisasi dengan teman maupun tetangga.
d. Seksualitas dewasa
Pasien sudah menikah. Dalam 1 bulan terakhir, pasien mengalami kendala
ereksi saat berhubungan seksual dengan istrinya.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak digali.
f. Sistem nilai
 Tidak digali.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan pada hari Kamis tanggal 5 Agustus 2021 pukul
08.30
A. Penampilan
1. Identitas Pribadi
Roman muka sedih, kontak ada, rapport adekuat, sikap terhadap pemeriksa
kooperatif, dekorum cukup.
2. Perilaku dan aktivitas Psikomotor
Perilaku normoaktif dan psikomotor tidak terganggu.
3. Gambaran umum
Seorang laki-laki, berpostur tinggi, tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kemeja berwarna abu-abu, tampak murung & sedih.

B. Bicara
Bicara spontan, relevan, produktivitas normal, suara pelan, intonasi turun dengan
beberapa perhentian, artikulasi dan verbalisasi jelas, logorrhea (-), agresivitas
verbal (-).

C. Mood dan Afek

1. Mood : Depresi
2. Afek : sesuai

D. Pikiran dan Persepsi

1. Bentuk Pikiran : Realistik
2. Isi Pikiran : ide bunuh diri (-)
3. Gangguan Pikiran : Waham kejar (-), waham hubungan (-), waham
kebesaran (-), waham dosa (-), waham somatik (-), waham kendali (-)
 4. Gangguan Presepsi : Halusinasi dengar (-), halusinasi lihat (-),
halusinasi cium (-), halusinasi kecap (-), halusinasi raba (-)
E. Sensorium dan Kognisi
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Kalkulasi dan Konsentrasi : Baik
4. Memori
a. Remote memory : Tidak dinilai
b. Recent memory : Baik
c. Immediate memory : Baik
5. Daya Nilai Sosial dan Daya : Baik
6. Pemikiran Abstrak : Baik

F. Wawasan terhadap Penyakit

Tilikan pasien terhadap penyakitnya : Derajat 4

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
a. Tekanan darah: Tidak dilakukan
b. Nadi : Tidak dilakukan
c. Respirasi : Tidak dilakukan
d. Suhu : Tidak dilakukan
e. Skala nyeri : Tidak dilakukan
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Compos mentis
 b. Kesan sakit : Tidak dilakukan
c. Berat badan : Tidak dilakukan
d. Tinggi badan : Tidak dilakukan
e. IMT : Tidak dilakukan
f. Kepala : Tidak dilakukan
g. Mata : Tidak dilakukan
h. Leher : Tidak dilakukan
i. Thorax : Tidak dilakukan
j. Jantung : Tidak dilakukan
k. Pulmo : Tidak dilakukan
l. Abdomen : Tidak dilakukan
m. Extremitas : Tidak dilakukan

B. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lainnya

Tidak dilakukan

IV. RINGKASAN PENEMUAN

Seorang laki-laki bernama Tn. Dedi berusia 38 tahun, agama Islam, suku
Sunda, sudah menikah, pendidikan terakhir S1, bekerja di bagian logistik sebuah
perusahaan exportir, datang dengan keluhan disfungsi ereksi sejak 1 bulan yang lalu.

Status mental yang ditemukan pada pasien adalah roman muka sedih, kontak
ada, rapport adekuat, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, dekorum cukup, perilaku
normoaktif, agresivitas motoric (-), bicara spontan, relevan, produktivitas normal,
suara pelan, intonasi turun dengan beberapa perhentian, artikulasi dan verbalisasi
jelas, logorrhea (-), agresivitas verbal (-), mood depresi, afek sesuai. Bentuk pikiran
realistik, ide bunuh diri (-), waham (-), halusinasi (-). Pasien memiliki tilikan derajat
4.
 Pemeriksaan fisik dan penunjang tidak dilakukan.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
2. Gangguan Kondisi Medis Umum : Tidak terdapat sakit fisik berat.
3. Gangguan Afektif Bipolar, episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
: Tidak terdapat episode hipomanik, manik, maupun campuran di masa
lampau

VI. DIAGNOSIS
Aksis I : F32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ada gangguan
Aksis III : Disfungsi ereksi
Aksis IV : Masalah Pekerjaan dan hubungan suami-istri
Aksis V : GAF Scale 70-61 (Gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)

VII. DASAR DIAGNOSIS

PPDGJ III

F32 EPISODE DEPRESIF

Gejala Utama:
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya:
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
 - Gagasan/perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
Kriteria waktu: sekurang-kurangnya 2 minggu

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pedoman Diagnostik
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya
harus berintensitas berat
- Episode depresif harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, tetapi jika
gejala amat berat dan beronset sangat cepat, kurang dari 2 minggu tidak apa-apa.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan,
atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas

Temuan pada Pasien

- Ditemukan adanya 3 gejala utama (afek depresif, lemas, berkurangnya minat) dan
4 gejala lainnya (harga & kepercayaan diri berkurang, rasa tidak berguna,
pandangan masa depan yang suram, dan nafsu makan yang berkurang)
- Gejala sudah berlangsung selama 3 bulan
- Aktivitas sehari-hari terganggu

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi
SSRI : Sertralin 50x1mg selama 3 minggu
2. Non farmakoterapi
Rujuk kepada oleh Dokter Spesialis Jiwa

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam