LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF SEDANG

DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11)

Nur Fadillah
Pembimbing: dr. Fanny Wijaya, Sp.KJ
1
 IDENTITAS PASIEN
• No. Rekam Medik : 00177325
• Nama : Tn. A
• Umur : 27 tahun
• Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 10 April 1992
• Jenis kelamin : Pria
• Alamat : BTN. Minasa Upa Blok 14 D
• Agama : Islam
• Status perkawinan : Menikah
• Warga Negara : Indonesia
• Suku Bangsa : Bugis
• Pendidikan terakhir : S1
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Tanggal pemeriksaan : 06 Mei 2019
• Ruangan : Poli
2
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Susah Tidur
• Riwayat gangguan sekarang :
Seorang pasien pria datang ke Poli Jiwa RSKD Provinsi Sulawesi Selatan pertama kalinya, pasien
datang diantar oleh istri dan anaknya dengan keluhan susah tidur yang telah dirasakan selama 2
minggu terakhir saat pasien tidak sengaja merusak mobil bukan miliknya. Sulit memulai tidur. Baru
bisa tidur sekitar jam 12 malam hingga jam 1 malam bahkan baru bisa tidur saat jam 3 malam. Pasien
susah tidur karena pasien takut akan mati besok. Saat tidak bisa tidur pasien berjalan mondar mandir
keliling rumah sendiri, paling sering ke ruang tamu. Pasien merasakan sakit perut, rasa sesak nafas,
dan berdebar – debar, keluar keringat dingin, dan leher terasa tercekik selama 5 – 10 menit paling
terasa saat akan tidur. Rasa cemas akan seharian penuh, berhenti hanya saat tidur. Jika cemas dada
akan berdebar – debar dan nafas terasa rendah, merasa nasib di ujung tanduk. Rasa cemasnya muncul
tiba – tiba dan memberat 3 hari ini. Paling parah saat kemarin malam, pasien tidak bisa tidur sampai
subuh. Pasien juga cemas tidak bisa ikut menjalankan ibadah puasa dan lebaran, karena rasa takut
mati. Perasaan sedih, tidak bersemangat, loyo, cepat lelah, badan nyeri, dan rasa putus asa dirasakan
2 minggu ini. Pesimis akan masa depan, konsentrasi berkurang, libido berkurang, dan kadang
menyalahkan diri. Jika tidak tidur merasa ada orang yang mendekat, padahal tidak ada, merasa orang
itu adalah malaikat maut. Dua hari marah – marah seperti kerasukan. Nafsu makan menurun.
3
 Awal perubahan perilaku sejak 10 tahun yang lalu. Saat
kuliah, jika akan bertemu dosen dan presentasi, rasa
cemasnya seakan mau mati. Saat mau menikah juga, rasa
cemas yang membuatnya takut tidak jadi menikah.
Pergaulan dengan temannya baik. Juga hubungan dengan
keluarga baik, namun sejak SD – SMA memiliki ayah
pasien orangnya keras dan disiplin, pernah memukul.
Sedangkan ibunya orang cuek. SD – SMP pasien dan
ayahnya tinggal jauh dengan ibunya. Pekerjaan baik.
Pendidikannya pasien sampai sarjana

4
Hendaya/disfungsi
• Hendaya dalam bidang sosial (-)
• Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)
• Hendaya dalam waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial : Rasa cemas yang berlebihan.

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:
• Infeksi (+) sinusitis waktu SMP
• Trauma (+) kecelakaan motor waktu kuliah, kakinya terluka.
• Kejang (-)
• Obat-obatan (-)
• Alkohol (+) waktu kuliah, topi miring dan anggur berhenti tahun 2010
• Merokok (+) dulu merokok bisa sampai 2 bungkus sehari. Sekarang tidak merokok.

Riwayat Gangguan Sebelumnya : (+) rasa cemas sejak 10 tahun, namun baru pertama kali
berobat. 5
Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien lahir normal, diberi ASI. Tumbuh kembang kesan normal.
Pendidikan terakhir S1. Pasien sudah menikah, memiliki satu
orang anak dan saat ini pasien tinggal bersama istri.

Riwayat Kehidupan Keluarga

• Merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara(♀, ♂ ,♂).
• Hubungan dengan anggota keluarga lain baik, namun dengan
orang tua kurang baik.
• Ada keluarga yang menderita penyakit yang sama, yaitu ibu
pasien. Susah tidur.
6
Situasi sekarang :
Pasien tinggal bersama istri, anaknya serta mertuanya.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien sadar

dirinya sedang sakit dan butuh pengobatan.

7
 Pemeriksaan Fisik dan Neurologi

• Status Internus
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos
mentis, berubah
• Tanda vital • Status Neurologi
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg • GCS : GCS 15
• Nadi : 88x/m
( E4M6V5)
• Pernapasan : 22x/m
• Suhu : 36,2 0C

8
 STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
• Penampilan: Seorang pria 27 tahun memakai baju kaos
pendek berwarna hitam, celana jeans panjang berwarna biru,
perawatan cukup, perawakan sesuai umur.
• Kesadaran: Compos mentis, kesadaran berubah
• Aktivitas psikomotor: Tenang, pembicaraan spontan, lancar,
intonasi sesuai.
• Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

9
 B. Keadaan Afektif

Mood : Eutimik (mood dalam rentan normal, tidak ada mood yang tertekan)
Afek : Appropriate (sesuai/normal)
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) • Daya ingat

• Taraf pendidikan, pengetahuan umum, Jangka panjang : Baik
dan kecerdasan: Sesuai dengan tingkat
pendidikan. Jangka sedang : Baik
• Daya konsentrasi : Baik Jangka pendek : Baik
• Orientasi Jangka segera : Baik
Waktu : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Orang : Baik
Tempat : Baik • Bakat kreatif : Tidak ditemukan
• Kemampuan menolong diri sendiri 10
: Baik
 F. Pengendalian impuls : Tidak
D. Gangguan Persepsi
Terganggu
• Halusinasi : Ada, halusinasi visual
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada G. Daya nilai dan Tilikan:
• Derealisasi : Tidak ada • Norma sosial : Baik
• Uji daya nilai : Baik
• Penilaian realitas : Tidak Terganggu
• Tilikan (insight) : Derajat VI
(sadar kalau dirinya sakit dan perlu
pengobatan)
E. Pikiran
• Arus pikiran : Relevan
• Isi pikiran : Pre – okupasi
• Hendaya berbahasa : Tidak ada H. Taraf dipercaya : Dapat
hendaya dalam berbahasa dipercaya

11
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I:
• Berdasarkan autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental, ditemukan adanya gejala
klinisyang bermakna
• Pada pasien ini juga terlihat memiliki afek depresi,
• Ada penurunan minat dan kegembiraan,
• Serta merasa kehilangan energi (membuat mudah lelah, rasa lelah sedikit saja setelah
sudah kerja) serta penurunan aktivitas), pasien ini termasuk gangguan depresi.
Karena terdapat kriteria depresi pada pasien ini penderita gangguan suasana
perasaan (F30).
• Pada pasien ini didapatkan gejala lainnya berupa: konsentrasi dan perhatian berkurang,
harga diri dan kepercayaan diri berkurang, adanya gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, pandangan masa depan suram dan pesimistis, adanya gagasan yang
membahayakan dirinya, tidur terganggu serta nafsu makan berkurang, pasien ini termasuk
episode depresi (F32).
• Berdasarkan pada PPDGJ – III, pasien terdapat 3 dari gejala utama, ditambah banyak gejala
lainnya, telah mengalami selama 2 minggu, menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan
kegiatan. Disertai dengan gejala somatik. Pasien ini termasuk episode depresi sedang
dengan gejala somatik (F32.11) 12
• Axis II
Tidak ditemukan perubahan kepribadian yang spesifik

• Axis III
Tidak ditemukan adanya gangguan medis lainnya

• Axis IV
Faktor stressor tidak ditemukan

• Axis V
GAF Scale 70 – 61 (Berupa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)13
• Psikofarmakoterapi :
• Fluxetine 10 mg ( 0 – 0 – 1), Anti – Depresi (SSRI)
• Alprazolam 0,5 g ( ), Anti – Anxietas

••  Psikoterapi supportif :
• Ventilasi
• Konseling
• Sosioterapi

RENCANA TERAPI 14
 Prognosis
• Ad Vitam : dubia ad bonam
• Ad Functionam : dubia ad bonam
• Ad Sanationam : dubia ad bonam

15
Dignosis Banding

• Insomnia non organic (F51.0)

• Gangguan campuran Anxietas dan depresi (F41.2)
• Gangguan Penyesuaian (F43.2)

16
TERIMA KASIH

17