PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Psikiatri
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku /Bangsa : Bugis
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMA (Sekolah Menengah Atas)
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Nurussamawati No.12 Parepare
MRS : 5 April 2023
B. Keluhan Utama :
Gelisah
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang laki-laki berusia 48 tahun diantar oleh adiknya ke IGD RSKD
Dadi Makassar untuk pertama kalinya dengan keluhan mengamuk sejak 7 hari
yang lalu, membanting pintu, memukul kaca, mencekik keponakan dan
mengancam dengan pisau keluhan dirasakan memberat sejak 6 bulan terakhir.
Pasien merasa gelisah dan sering mondar-mandir, makan baik, tidur kurang,
mandi jarang. Awal perubahan perilaku dialami sejak tahun 2000. Awalnya
pasien sering bicara sendiri, gelisah, sering marah. Perubahan perilaku tidak
diketahui oleh keluarga. Pasien mengatakan pasien merasa seseorang akan
mengambil rumah adiknya. Pasien belum pernah berobat di RSKD Dadi Makssar .
Pasien berobat jiwa di RS Andi Makassau, namun tidak berobat teratur karena
pasien menolak dan melawan keluarga bila diberikan obat. Terapi terakhir :
Risperidone dan Clozapine.
Hendaya/Disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
D. Riwayat Penyakit Dahulu / Sebelumnya :
• Riwayat penyakit dahulu
 Tidak ada riwayat penyakit terdahulu
• Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga
• Riwayat peggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
E. Riwayat Pribadi :
1. Prenatal dan perinatal :
Pasien lahir normal. Premature 7 bulan
2. Masa Kanak-kanak Awal (1 – 3 tahun) :
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3 – 11 tahun) :
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
4. Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas sampai remaja) :
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
5. Masa Dewasa :
Riwayat Pekerjaan : Tidak ada
Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak
F. Riwayat Keluarga :
Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara. Pasien sudah menikah dan
memiliki 1 orang anak. Pasien sudah tidak tinggal bersama dengan istrinya.
Hubungan dengan keluarga pasien baik.
G. Situasi Saat Ini :
Pasien saat ini sedang menjalani rawat inap di bangsal kenari RSKD Dadi.

II. Pemeriksaan Status Mental :

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Seorang laki-laki penampilan sesuai usia (47 tahun), perawakan normal,
kulit sawo matang. Menggunakan baju berpakaian garis - garis berwarna
abu-abu, biru dan putih, dan menggunakan celana kain hitam. Perawatan
diri kesan cukup. Kontak mata ada, verbal ada.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik :
Pasien tenang, kontak mata dengan pemeriksa baik.
3. Sikap terhadap pemeriksa :
 Kooperatif
B. Bicara :
Pasien menjawab spontan dan lancer ketika ditanya, intonasi biasa.
C. Perasaan termasuk Mood dan Afek :
1. Mood :
Sulit dinilai
2. Afek :
Tumpul
3. Keserasian :
Cukup serasi
4. Empati :
Tidak dapat diraba rasakan
D. Pikiran dan Persepsi :
1. Bentuk Pikiran :
• Produktivitas : Cukup
• Arus pikiran : Relevan
• Gangguan Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran :
• Preokupasi : Tidak ada
3. Gangguan Pikiran :
• Waham : Waham kejar dan dikendalikan (+)
• Ideas of Reference dan Ideas of influence :
Pasien merasa tetangga depan dan belakang rumah membencinya,
merasa diintip dan dibicarakan.

4. Gangguan Persepsi :
• Halusinasi dan Ilusi :
Halusinasi ada, halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Ilusi tidak
ada.

• Depersonalisasi dan Derealisasi :

Tidak ada
 5. Mimpi dan Fantasi
• Mimpi :
Tidak ada
• Fantasi :
Tidak ada
E. Sensorium dan Fungsi Kognitif:
1. Kesadaran :

• Kuantitatif : GCS 15 (Compos Mentis)

• Kualitatif : Berubah
2. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Konsentrasi dan Perhitungan :
Baik
4. Daya ingat :
• Daya ingat jangka panjang (remote memory) : Baik
• Daya ingat jangka pendek (Recent past memory, recent memory) :
Baik
• Daya ingat segera (immediate retention and recall) : Baik
• Pengaruh atau kecacatan pada pasien : Tidak ada
5. Tingkat Pengetahuan :
Sesuai taraf pendidikan
6. Pikiran Abstrak : Baik
F. Tilikan :
Tilikan derajat 1 (pasien tidak menyadari dirinya sedang sakit, dan tidak ingin
berobat).

G. Daya nilai :
1. Daya nilai Sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Terganggu
III. Ringkasan / Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Seorang laki-laki berusia 47 tahun, perawatan diri baik, wajah sesuai usia.
• Keluhan utama yaitu gelisah, sering mondar mandir tidak jelas.
• Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran pasien compos
mentis, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan
spontan/lancar, intonasi baik. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.
• Keadaan mood pasien sulit dinilai, afek kesan tumpul, keserasian cukup
serasi, empati tidak dapat diraba rasakan.
• Fungsi intelektual sesuai dengan tingkat pendidikan. Orientasi waktu,
tempat dan orang tidak terganggu. Daya ingat, konsentrasi dan perhatian
cukup, pikiran abstrak serta kemampuan menolong diri sendiri baik.
• Proses berpikir produktivitasnya cukup, arus pikir kadang relevan,
preokupasi tidak ada dan ada gangguan isi pikir berupa waham kejar dan
dikendalikan.
• Pengendalian impuls pasien baik. Uji daya nilai baik, norma social dan
penilaian realitas pasien terganggu. Tilikan derajat 1 (pasien tidak
menyadari dirinya sedang sakit, dan tidak ingin berobat).

IV. Diagnosis :
• Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status
mental terdapat gejala klinis pasien yaitu gelisah, sering mondar mandir,
kurang tidur dan marah-marah sejak 23 tahun terakhir. Keadaan ini
menimbulkan distress bagi pasien dan keluarganya dan menimbulkan
(disabilitas) dalam pekerjaan dan hendaya dalam bidang pekerjaan berupa
ketidakmampuan bekerja seperti sehari-hari pada biasanya akibat gejala
yang sering dialami. Terdapat juga hendaya sosial berupa tidak ingin
bertemu dengan orang lain baik di dalam rumah maupun luar rumah
sehingga dapat disimpulkan bahwa mengalami gangguan jiwa.
Terdapat hendaya dalam menilai realita berupa gangguan persepsi
yaitu halusinasi auditorik seperti mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk menghancurkan mobil yang ada di depan rumahnya
dan halusinasi visual melihat perempuan dan laki-laki berada disekitarnya
 sehingga pasien didiagnosa kedalam gangguan jiwa psikotik.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologik, tidak didapatkan
adanya disfungsi otak, maka digolongkan sebagai gangguan jiwa psikotik
non organik/fungsional.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan

gejala agitasi/gelisah sebagai keluhan utama serta adanya gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual dimana gejala khas tersebut
menonjol, maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini digolongkan sebagai
Gangguan Skizofrenia (F20).
Adapun untuk tipe skizofrenia, hal ini digolongkan berdasarkan
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III)
menggunakan kriteria dua gejala yaitu Halusinasi Auditorik dan Halusinasi
Visual serta perilaku gaduh gelisah dengan onset lebih dari satu bulan,
disertai dengan adanya waham persekutorik dan waham dikendalikan yang
menonjol, dan jugapasien mudah curiga serta berhati-hati. Gejala yang ada
memenuhi kriteria skizofrenia paranoid sehingga pada pasien ini
didiagnosis kedalam Skizofrenia Paranoid (F20.0).
• Aksis II
Tidak ada diagnosis
• Aksis III
Tidak terdapat gangguan kondisi medik umum
• Aksis IV
Stressor tidak jelas
• Aksis V
GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

V. Prognosis :
• Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
• Qua ad Functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
VI. Formulasi Psikodinamik
• Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
psikofarmakoterapi.
• Psikologik
Ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita berupa adanya
halusinasi auditorik dan visual sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

VII. Rencana Pengobatan

A. Psikofarmakoterapi

• Risperidone 2 mg/12 jam/oral

• Clozapine 25 mg/24 jam/oral
• Lodomer 1 amp/IM (bila perlu)
B. Psikoterapi Suportif
• Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega
dan keluhannya berkurang.
• Persuasi : Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol
dan minum obat dengan rutin sehingga keluhan yang pasien rasakan
berkurang.

• Sugesti : Memberikan motivasi kepada pasien agar untuk tidak

memikirkan keluhan dan berfokus pada pengobatannya.