BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

PROGRAM PROFESI DOKTER JANUARI 2023

FAKULTAS  KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BOSOWA

Attention Deficit Hyperactivity

Disorder
(ADHD) (F90.0)
Moh. Akhtar Setia R. E. D.
4521112051

PEMBIMBING:
dr. Mayamariska Sanusi, Sp.KJ
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
No. RM : 00201161
Tanggal datang ke RSKD : 17 Januari 2023
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : 22 Agustus 2004
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Rambutan No. 35
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Pend. Terakhir : SMK
Diagnosis Sementara : ADHD (F90.0)
 Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama
Sulit mengontrol emosi
Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke poli RSKD Dadi diantar oleh ibunya dengan
keluhan sulit mengendalikan emosinya yang dialami sejak 1 tahun yang lalu memberat 6 bulan
terakhir. Saat pasien mendengar suara bising pasien akan marah seperti ketika mendengar
kakaknya menelepon dengan suara keras, pasien akan berteriak keras dan kadang
memukulkan kepalanya di tembok. Pasien saat marah juga gemetar. Menurut ibunya pasien
kadang terlihat berbicara sendiri, namun saat di konfirmasi pasien menyangkal, ketika pasien
dinasehati oleh ibunya pasien juga mengulang perkataan itu kembali Makan dan tidur
pasien cukup.
Awal keluhan saat pasien umur 2 tahun, pasien mengalami kejang dan masuk rumah
sakit, sejak itu pasien tampak seperti lambbat perkembangannya. Pasien juga pernah ticara
saat kecil.
Riwayat pengobatan sebelumnya pasien belum pernah berobat di psikiatri
Hendaya/Disfungsi

01 02 03
Hendaya Sosial Hendaya Waktu
Hendaya Senggang
Pekerjaan/Pendidikan
(+) (+) (-)
 Faktor Stressor
Tidak ada
 Riwayat Penyakit Dulu
R. gejala yang sama :(-)
Trauma Kepala : (-)
Infeksi : (-)
Kejang : (+) umur 2 tahun
Hipertensi : (-)
Diabetes Mellitus : (-)
Berobat sebelumnya : (-)

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

NAPZA : (-)
Alkohol : (-)
Rokok : (-)
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal Riwayat Masa Kanak Awal

- Lahir SC 22 Agustus 2004 - Pertumbuhan kurang baik setelah

- Lahir cukup bulan, dibantu oleh
dokter di Rumah Sakit
- ASI (+) sampai usia 1 bulan
- Pertumbuhan & perkembangan sesuai
usia
kejang usia 2 tahun
- Keterlambatan berbicara sesuai anak
usia
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Kanak Pertengahan Riwayat Masa Kanak

- Cukup mendapat perhatiahn dari orang - Pasien melanjutkan sekolahnya ke

tua dan saudara SMP lalu SMA
Riwayat Keluarga
• Anak ke2 dari 2 bersaudara

• Belum menikah

• Saat ini tinggal bersama kakak

• Hubungan dengan keluarga baik

• Tidak ada riwayat keluarga dengan gangguan jiwa

 Pemeriksaan Status Mental
Deskripsi Umum Keadaan Afektif

- Penampilan : Tampak seorang laki-laki Mood : Irritable

berumur 18 tahun, perawakan sedang, Afek : Cemas
wajah sesuai usia, kulit sawo matang, Keserasian : Serasi
memakai baju batik dan celana panjang Empati : Dapat dirabarasakan
sekolah, berkacamata, sepatu, topi dan
masker berwarna hitam. Perawatan diri
kesan baik. Kontak mata dan verbal ada.
- Kesadaran : GCS 15
- Perilaku :
Saat dilakukan wawancara pasien kooperatif,
cukup tenang, tampak cemas. Verbalisasi
spontan, lancar, intonasi kadang meningkat.
Kontak mata dan verbal ada
 Pemeriksaan Status Mental
Intelektual Gangguan Persepsi

- Pendidikan, pengetahuan umum, &

- Halusinasi (-)
kecerdasan sesuai tingkat
Pendidikan - Ilusi (-)
- Orientasi
- Depersonalisasi (-)
Waktu : Baik
Tempat : Baik - Dereaslisasi (-)
Personal: Baik
- Daya Ingat : Baik
- Perhatian : Baik
- Pikiran abstrak : Baik
- Menolong diri : Baik
- Bakat kreatif : Tidak diketahui
 Pemeriksaan Status Mental
Pikiran, Taraf, Impuls Daya Nilai dan Tilikan

- Produktivitas : Cukup - Norma Sosial : Baik

- Kontinuitas : Relevan - Uji dan Daya : Baik
- Isi Pikiran : Preokupasi tidak ada
- Penilaian Realistis : Baik
- Hendaya Bahasa: (-)
- Tilikan :2

• Pengendalian Impuls : Baik

• Taraf : Dapat dipercaya
 Pemeriksaan Fisik dan Neurologi
1. Status Interna 2. Status Neurologi
a. Keadaan Umum : Baik a. GCS : GCS 15 (E4M6V5) Composmentis
b. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) Pemeriksaan b.
FisikRangsang Menings : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Dalam Batas Normal c. N. Cranialis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Motorik : Baik
e. Sensorik : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
f. Refleks Fisiologis : Tidak Dilakukan
Pemeriksaan
g. Refleks Patologis : Tidak Dilakukan
Pemeriksaan
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang anak laki-laki berusia 18 tahun pelajar dibawa oleh ibunya untuk
pertama kalinya ke Poli Jiwa RSKD Dadi pada tanggal 17 Januari dengan kondisi
pasien composmentis dengan keluhan suliit mengontrol emosi sejak 1 tahun yang
lalu memberat 6 bulan terakhir. Pasien akan berteriak keras dan kadang
memukulkan kepalanya di tembok saat mendengar kakaknya menelepon dengan
suara keras. Menurut ibunya pasien kadang terlihat berbicara sendiri, namun saat di
konfirmasi pasien menyangkal. Makan dan tidur pasien cukup. Awal keluhan saat
pasien umur 2 tahun, pasien mengalami kejang dan masuk rumah sakit, sejak itu
pasien tampak seperti lambbat perkembangannya. Pasien juga pernah terapi wicara
saat kecil
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki berusia 18
tahun, tampak seusianya, berkulit sawo matang, memakai baju batik sekolah
dengan kacamata dan topi berwarna hitam, perawatan diri kesan cukup. Sikap dan
perilaku pasien saat dilakukan wawancara kooperatif, cukup tenang, tampak cemas,
kontak dan verbal ada, verbalisasi spontan, lancar, intonasi kadang meninggi. Mood
saat itu irritabel dengan afek cemas. Tidak Terdapat gangguan persepsi. Arus
pikiran pasien cukup relevan serta isi pikiran preokupasi dengan penyakitnya.
Kemampuan daya nilai dan norma sosial baik. Taraf dapat dipercaya serta tilikan
derajat 2.
 Diagnosis Multiaksial
1 AKSIS 1

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinis bermakna ialah keadaan sulit

mengontrol emosi sehingga mengakibatkan penderitaan dan hendaya pada aktivitas. Dari
penjabaran tersebu pasien dapat disimpulkan mengalami Gangguan Jiwa

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendava berat

dalam menilai realitas, tidak ada gangguan persepsi halusinasi,
ilusi, dan derealisasi sehingga termsuk dalam Gangguan Jiwa
Non- Psikotik
 Pada pemeriksaan status internus dan status neurologi tidak ditemukan adanya
kelainan, tidak ada riwayat trauma kepala, serta tidak diteumkan ada penggunaan
zat psikoaktif sehingga pasien dapat dikategorikan sebagai Gangguan Jiwa Non-
Psikotik Non-Organik.
Pada pemeriksaan didapatkan kalau pasien nampak berkurang perhatiannya hal
ini dilihat dari beralihnya perhatian dari kegiatan satu ke yang lain. Selain itu pasien
juga menunjukkan tanda-tanda hiperaktivitas lewat kegelisahan yang berlebihan saat
menelepon dengan kakaknya sampai menunjukkan sikap impulsive seperti
membenturkan kepalanya di tembok. Dari hal tersebut, berdasarkan kriteria
diagnostik menurut PPDGJ III ialah pasien digolongkan dalam F90.0 atau pasien
didiagnosis sebagai Gangguan Aktivitas dan Perhatian (Gangguan Defisi
Perhatian dengan Hiperaktivitas.
 Diagnosis Multiaksial

2 AKSIS 2

Pasien sulit untuk mengontrol emosi bahkan

pernah sampai bertindak impulsive tanpa
mempertimbangkan konsekuensi ketika
membenturkan kepalanya di tembok. Temuan ini
sesuai dengan Gangguan Kepribadian AKSIS 3 3
Emosional Tak Stabil Tipe Impulsif (F60.3)

Tidak ditemukan adanya kondisi

medik umum
 Diagnosis Multiaksial

4 AKSIS 4

Tidak ditemukan adanya masalah

psikososial dan lingkungan

AKSIS 5 5
Global Assesment of Functioning (GAF)
Scale adalah 51-60
 RENCANA TERAPI

Aripiprazole Psikoterapi
10 mg ½-0-½ / 7 hari

 Kepada Pasien : Psikoterapi

Farmakoterapi
suportif dan ventilasi

 Kepada Keluarga :
Psikoedukasi dan ventilasi
Asam Folat
0,4 mg 1x1 / 7 hari
 PROGNOSIS

Penghambat
Pasien hanya tinggal dengan kakak sehingga pemantauan
terhadap pasien kurang Dubia ad
Bonam
Pendukung
Pasien menyadari keluhannya serta mau datang berobat, tidak adanya
kelainan organobiologik, dan dukungan dari dokter psikiatri dan keluarga.
TERIMA
KASIH
CREDITS: This presentation template was created by
Slidesgo, and includes icons by Flaticon, and infographics
& images by Freepik

Please keep this slide for attribution