IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku :-

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

Warga negara : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Alamat : Ds. Dolago. Kab. Parigi Moutong

Tanggal masuk Rs : 28 April 2018

LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada

tanggal 30 April 2018

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama

Gelisah dan demam

Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan gejala :

Seorang perempuan umur 20 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar

keluarga dengan keluhan gelisah dan demam. pasien mengaku gelisah
dikarenakan sakit pada tulang-tulang terutama pada tulang belakang sejak 6 tahun
yag lalu dan sakit kepala sejak setahun yang lalu yang tidak kunjung sembuh,
sehingga pasien mengeluh sulit tidur, dan sulit makan. Pasien juga mengeluhkan
demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit yang sifatnya hilang timbul
terutama pada siang hari dan membaik pada pagi hari. Pasien juga mengeluh mual
(+) dan pasien saat ini pasien sudah dikonsul ke bagian saraf. Riwayat BAB dan
BAK Lancar.

Hendaya / disfungsi :

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial :

Pasien merasa sedih dengan sakit tulang tulang dan kepalaya yang tidak
kunjung sembuh sejak 1 tahun lalu.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya

Pasien memiliki hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit

psikis sebelumnya.

Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat penyakit terdahulu : Pasien mengeluhkan payudara membesar

sejak tahun 2012 dan diantar keluarga ke rumah sakit anuntaloko parigi pada
tahun 2015 dan dirujuk ke penyakit dalam undata kemudian dikonsul ke poli
penyakit jiwa. Pasien sudah 5 kali keluar masuk RSD Madani dengan kelihatan
Gangguan Afektif Bipolar sejak tahun 2015.

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya :

Gangguan afektif bipolar.

Riwayat kehidupan pribadi :

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien berasal dari

kelurga sederana dan saat ini pasien tinggal bersama orangtuanya. Pasien sempat
mendapatkan pendidikan sampai di jenjang SMA dan pasien juga sempat kuliah
di universitas tadulako jurusan Hukum namun hanya satu semester, pasien tidak
melanjutkan kuliahnya dikarenakan sakit yang diderita. Pasien tidak memiliki
masalah dengan teman dan keluarganya.
Riwayat prenatal dan perinatal :

Pasien dilahirkan dirumah sakit Anuntaloko parigi dengan persalinan

normal, cukup bulan, dengan bantuan vakum. Riwayat imunisasi menurut ibunya
lengkap.

Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun) :

Menurut pasien perkembangan pasien sejak kecil tidak dapat bersosialisasi

dengan baik karena dibatasi orangtuanya, dan tidak menderita penyakit. Menurut
ibunya imunisasi lengkap dan tidak ada riwayat trauma. Pasien hanya berinteraksi
dengan keluarga dan orang-orang terdekatnya.

Riwayat masa dewasa

Riwayat pekerjaan :

Pasien tidak mempunyai pekerjaan

Riwayat hubungan dan perkawinan :

Pasien belum menikah

Riwayat militer :

Tidak ada

Aktivitas sosial :

Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang baik terhadap keluarga

dan orang-orang terdekat di wilayah tempat tinggalnya. Pasien tidak memiliki
masalah dengan teman tetangga dan wilayah tempat tinggalnya. Pasien lebih suka
menyendiri dan jarang bergaul karena pasien dibatasi dalam bergaul.

Situasi kehidupan terkini :

Pasien tinggal bersama orang tuanya

Riwayat pelanggaran hukum :

Tidak ada

Riwayat masa pertengahan (4-11 tahun) :

Pasien merasa baik-baik saja dan Pasien mengetahui kalau dia adalah
seorang perempuan
Riwayat kehidupan keluarga

Harmonis. Tidak ada masalah didalam keluarga

Situasi hidup sekarang

Saat ini pasien sedang menjalani perawatan di Ruang Anggur RSD

Madani Palu.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien ingin sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti

biasanya.

STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

 Penampilan : Seorang perempuan umur 20 tahun, wajah sesuai umur,

menggunakan baju kaos berwarna hijau dengan menggunakan sarung
bermotif berwarna coklat, kulit sawo matang, rambut panjang berwarna
hitam dan di kuncir dengan baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
 Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, nyambung
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati :

 Mood : pasien mengatakan dirirnya tidak merasakan apa-apa

(eutimia)
 Afek : sempit
 Empati : tidak dapat diraba-rasakan

Fungsi intelektual (kognitif)

- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan

taraf pendidikan.

- Daya konsentrasi : Baik

- Orientasi :

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

- Daya ingat :

Segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Pikiran abstrak : baik

Bakat kreatif : menyanyi

Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien mampu menolong diri pasien
sendiri

Gangguan persepsi

 Halusinasi : tidak ada .

 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada

Proses berpikir

Arus pikiran : baik

 Produktivitas : cukup
 Kontuinitas : relevan
 Hendaya berbahasa : tidak ada

Isi pikiran :

 Preokupasi : tidak ada

 Gangguan isi pikiran : tidak ada

Pengendalian impuls: baik

Daya nilai

 Norma sosial : tidak terganggu

 Uji daya nilai : baik
 Penilaian realitas : tidak terganggu

Tilikan (Insight) :

Derajat 4 (Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan,

namun tidak memahami penyebab penyakitnya).

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

Status internus

T : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

P : 20 x/menit

S : 37,3˚ c

Pemeriksaan fisik

Kepala leher : Dalam batas normal

Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis

GCS

Eye :4

Verbal : 5

Motorik : 6

Rangsang menings : kaku kuduk (-)

kernig sign (-)

Reflex fisiologi : dalam batas normal

Reflex patologis : (-)

Ikhtisar penemuan bermakna

- Seorang perempuan umur 20 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar

keluarga dengan keluhan gelisah dan demam. Dialami pasien kurang lebih
3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

- pasien mengaku gelisah dikarenakan sakit pada tulang-tulang terutama

pada tulang belakang sejak 6 tahun yang lalu dan sakit kepala sejk setahun
yag lalu yang tidak kunjung sembuh, sehingga pasien mengeluh sulit tidur,
dan sulit makan

- Sebelumnya pasien dirawat rumah sakit anuntaloko parigi pada tahun

2015 dan dirujuk ke penyakit dalam undata kemudian dikonsul ke poli
penyakit jiwa. Pasien sudah 5 kali keluar masuk RSD Madani dengan
keluhatan Gangguan Afektif Bipolar sejak tahun 2015.

- Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna

dari pasien

- Seorang perempuan umur 20 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan

baju kaos berwarna hijau dengan menggunakan sarung bermotif berwarna
coklat, kulit sawo matang, rambut panjang berwarna hitam dan di kuncir
dengan baik

- Fungsi intelektual (kognitif). Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan

kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan.

- Derajat 4 (Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan,

namun tidak memahami penyebab penyakitnya).
Learning Objectives:

O Diagnosa multi axial

O Diagnosa banding

O Prognosis

O Penatalaksanaan

O Kriteria diagnosa
O DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :

Berdasarkan anamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna berupa sulit tidur,
gelisah menimbulkan penderitaan (distress) dan menimbulkan (disabilitas) berupa
terganggunya melakukan aktivitas sehari-hari sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa

Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu tidak terdapat
halusinasi dan waham sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa non Psikotik.

Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak

adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang dapat menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,
dan tidak ada riwayat penggunaan napza sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa Psikotik Non Organik

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan didapatkan 2 gejalla utama yaitu mood dan
afek depresi ditambah dengan 3-4 gejala tambahan yang ditemuakan pada pasien
merasa sedih dan kadangkala menangis sendiri, kehilangan minat, berkurangnya energi,
pesimitis dan sulit tidur sehingga pasien didiagnosis F31.3 gangguan afektif bipolar
episode kini depresi ringan.

AXIS II

Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III

Febris dan myalgia

AXIS IV

Tidak ada.

AXIS V

Gaf scale 60-51:gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

O DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Gangguan nyeri somatoform, kriteria diagnosis F45.4

O PROGNOSIS

DUBIA
pendukung

1. Kepatuhan pegobatan
2. Suport keluarga

Penghambat

1. Stressor tidak jelas

2. Berulang
3. Usia muda

O PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

1. Ssri; fluoxetine 20 mg 1x1

atau

2. Amitriptilin 25 mg 1x1 malam

atau

3. Maproptilin 50 mg 0-0-1/2

Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi

dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.

Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan
mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang
berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan
pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya
digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin
tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah
menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan.
 Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu
menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan
utama dalam pengobatan depresi.

O KRITERIA DIAGNOSIS

Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari

keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat
dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for
DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk
mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.4,6
Pembagian menurut DSM-IV :
Gangguan mood bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor
sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan
waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini

A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini :

A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak
bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan
psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini :

A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan
dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini :

A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan
dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik  umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini :
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.  
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau
dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara  klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Ganggguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode
hipomanik.
Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala
hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi
criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling
sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala
pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua
tahun Gangguan tersebut.
Catatan : setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik
atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau
episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak
dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya

Pembagian menurut PPDGJ III:

F31 Gangguan Afek bipolar
• Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri
dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania),
dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas
(depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai
4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)
meskipun jarang melebihi  1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode
itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental
lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

• Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.

Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif,
atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F30.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif
atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0)
atau pun sedang (F32.1); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.

F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa
gejala psikotik (F32.2); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
• Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan
gejala psikotik (F32.3); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
dimasa lampau.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran

• Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif
yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif
yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang,
dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
• Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif
lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian
membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya
menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak
diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya.
Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga
Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD)